城镇居民医疗保险基金运行常见风险和应对思考

城镇居民医疗保险基金运行常见风险和应对思考
城镇居民医疗保险是我国基本医疗保险体系的重要组成部分，旨在为城镇居民提供基
本医疗保障，缓解高医疗费用压力，维护基本医疗保险制度的可持续性发展。

然而，城镇
居民医疗保险基金的运行存在着一些常见风险，如何应对这些风险，保障基金的稳健运行，是当前基本医疗保险制度建设中亟待解决的问题。

一、风险1：基金款项滞留、挪用
城镇居民医疗保险基金是由城乡居民统一缴纳，用于支付医疗保险待遇的资金池，如
果基金款项滞留、挪用，将直接影响基金的运行和保障作用。

这可能是因为保险管理部门
的监管不力，或者因为医疗机构的不当经营所致。

针对这一风险，应建立完善的建管用同机制，实行保险基金专款专用，建立多维度的
监管体系，规范企业和医疗机构的经费管理流程，切实保障基金的使用安全。

二、风险2：保险合同中的合理性
合理有效的保险合同对于医保制度的稳健运行具有至关重要的意义。

如果保险合同中
存在不当且不合理的内容，将直接影响基金的保障作用，导致保险资金的大量流失，甚至
失去保险制度的意义。

应在合同内部规定明确的保险责任和保险理赔方式，保障保险金流向，规定办理理赔
的期限和方式等规定，确保合约可以正常执行，保证基金的稳健运行和保障作用。

三、风险3：医保政策的变动风险
医保政策的变动风险是城镇居民医疗保险基金运行面临的另一个重要风险。

政策的变
动可能使保障水平下降、基金收支失衡、相关企业的经营困难等问题浮出水面，影响保障
水平和人民群众的健康权益。

应制定完善的政策机制，加强与政策制定部门之间的沟通，增加政策变动的透明度，
合理规划基金的收支，适时调整保障水平，应对相关企业的困难，使保障水平更趋向于稳
定和持续发展。

四、风险4：医院药品的使用和处方管理
医疗机构和医生的药品处方和处方管理也是城镇居民医疗保险运行面临的风险之一。

医疗机构对于药品进货的流通渠道不清，且各种医疗机构对于药品的用药不当、滥发处方、腐败现象比较严重，这些都直接导致了城镇居民医疗保险基金的不必要支出，造成基金的
浪费和损失。

针对这一风险，应出台相应的配套措施，规范医疗机构用药和处方管理行为，建立医师处方审查制度，加强药品进口和流通渠道的监管，控制医疗机构的用药费用和基金支出。

五、风险5：基金的财务风险
城镇居民医疗保险基金的财务风险主要有两个方面：一是基金的支出规模超过收入规模，导致基金结余不足，二是基金的投资收益下降，导致基金运行出现财务困难。

应通过完善基金的投资运营管理体系，制定科学合理的投资运营方案，降低基金的投资风险，确保基金的投资回报，并加强基金的财务管理，做好财务预警和风险防范工作，从基本上保证基金的流动性和稳健运行。

综上所述，城镇居民医疗保险基金运行面临的风险多种多样，需要建立起完善的规章制度，增强风险预警和防范措施，规范基金的使用流程，提高基金的流动性和安全性，加强基金的财务管理，保障制度的可持续发展，使保险制度的运行更加科学高效，更好地服务于人民群众的健康权益。