心脏肿瘤54例临床病理分析

心脏肿瘤54例临床病理分析
毛歆歆;崔全才
【摘要】目的探讨心脏肿瘤的临床表现及病理学特征.方法回顾性分析54例手术切除心脏肿瘤临床表现及病理学特征,其中原发性心脏肿瘤51例,转移性心脏肿瘤3例,并复习相关文献.结果良性肿瘤34例,以黏液瘤最常见,占67.6%(23/34);恶性肿瘤20例,以血管肉瘤最常见,占20%(4/20).结论心脏肿瘤发病率较低,病理形态学表现具有特异性,是心脏肿瘤确诊的金标准.
【期刊名称】《临床与实验病理学杂志》
【年(卷),期】2013(029)008
【总页数】5页(P876-880)
【关键词】心脏肿瘤;黏液瘤;诊断
【作者】毛歆歆;崔全才
【作者单位】中国医学科学院、北京协和医学院、北京协和医院病理科,北京100730;中国医学科学院、北京协和医学院、北京协和医院病理科,北京100730【正文语种】中文
【中图分类】R732.1
心脏肿瘤于1942年由Beck[1]首次报道1例切除心包畸胎瘤，1954年Crafoord 首次通过体外循环技术成功移除心脏黏液瘤[2]。

心脏肿瘤是罕见疾病，随着诊断技术的发展，近些年其发病率呈增加趋势。

本文对54例心脏肿瘤临床资料进行回
顾性分析，探讨其临床特点、形态学变化、诊断及鉴别诊断，进一步提高对心脏肿瘤的认识。

1 材料与方法
1.1 材料收集北京协和医院2001～2010年外科手术切除的心脏肿瘤标本54例，其中原发性心脏肿瘤51例，转移性心脏肿瘤3例。

54例原发性心脏肿瘤中，良性肿瘤34例，恶性肿瘤20例。

男性26例，女性28例，年龄17～77岁，平均46.73岁。

按病理类型分为良性黏液瘤23例，男性11例，女性12例，平均51.56岁;非黏液瘤11例，男性7例，女性6例，年龄17～70岁，平均42岁;恶性肿瘤20例，男性10例，女性10例，年龄27～66岁，平均44.56岁。

54例肿瘤所在心脏位置详见表1。

表1 54例肿瘤所在心脏位置－:无组织学类型左心房右心房右心室心包良性肿瘤黏液瘤 20 3 －－非黏液瘤副神经节瘤 2 3 1 －静脉内平滑肌瘤－5 －－恶性肿瘤血管肉瘤－3 1 －恶性间皮瘤－－－5恶性纤维组织细胞瘤 1 －1 －滑膜肉瘤－－－1原始神经外胚层瘤－1 －1神经内分泌癌－－－1淋巴造血系统肿瘤－－－1黏液性纤维肉瘤－－－2
1.2 方法所有瘤组织均经10%福尔马林固定、石蜡包埋、HE染色。

根据不同肿瘤类型选作免疫组化进行染色，结合形态学变化与免疫表型确定组织学类型。

2 结果
原发性良性肿瘤组中以黏液瘤最常见，占67.6%(23/34);原发性恶性肿瘤组中最常见的是血管肉瘤，占20%(4/20)。

2.1 良性肿瘤原发性心脏肿瘤中约70%为良性肿瘤，且大多数可手术治愈。

2.1.1 黏液瘤黏液瘤是最常见的心脏原发性良性肿瘤，约占80%;常起源于房间隔卵圆窝部位，约75%的黏液瘤位于左心房，15% ～20%位于右心房[3-5]。

本组实验中23例黏液瘤，20例位于左心房，3例位于右心房;男∶女=11∶12，22
例单发，1例多发(表2)。

发病年龄21～77岁，平均51.5岁。

临床表现包括心脏占位及栓塞形成，另有20%的病例可引起系统性的症状[3]。

文献报道提示黏液瘤虽为良性，但常呈多发性[6]及易复发性[7]。

表2 54例心脏肿瘤临床资料－:无肿瘤分类 n 男∶女单发∶多发良性肿瘤黏液瘤
23 11∶12 22∶1非黏液瘤副神经节瘤6 5∶1 0∶6静脉内平滑肌瘤5 0∶5 0∶5
恶性肿瘤血管肉瘤4 3∶1 2∶2恶性间皮瘤5 3∶2 5∶0恶性纤维组织细胞瘤 2 2∶0 1∶1滑膜肉瘤1 0∶1 0∶1原始神经外胚层瘤2 1∶1 2∶0神经内分泌癌 1 1∶0 1∶0淋巴造血系统肿瘤1 0∶1 1∶0黏液性纤维肉瘤2 0∶2 1∶1心包穿刺
查见瘤细胞2 0∶2 －
本组23例病例临床表现:(1)症状。

发热及心悸8例(34.8%)，咳嗽、咳痰3例(12.5%)，乏力及意识丧失3例(12.5%)，胸痛2例(8.6%)，头晕2例(8.6%)，大
小便失禁2例(8.6%)，黑蒙及视物不清1例(4.3%)，纳差1例(4.3%)，恶心 1例(4.3%)，记忆力减弱及反应迟钝各1例(4.3%)，肢体无力1例(4.3%)，行走不稳、活动不良2例(8.6%)，肢体瘀斑2例(8.6%)，手指肚压痛1例(4.3%)，双下肢发
凉麻木疼痛5例(21.7%)，双下肢栓塞3例(12.5%)及右下肢动脉栓塞1例(4.3%)。

(2)体征。

心电图示1例窦性心动过缓，Ⅰ度房室传导阻滞，右束支传导不全阻滞;左心房黏液瘤组中超声心动图示左心房增大11例(47.8%)，二尖瓣狭窄1例
(4.3%)，二尖瓣关闭不全4例(17.4%)，6例(26.1%)出现肺动脉高压;右心房黏液
瘤组1例出现右心房右心室增大，下腔静脉增宽;超声心动图示心腔内有位置不同、大小不等的团状回声，随心动周期而活动，部分瘤体在舒张期进入左心室或右心室造成流入道或流出道梗阻。

大体上黏液瘤大小变化很大，本组23例肿瘤直径2～12 cm，多数基底较宽，体
积大的肿瘤可无蒂或有蒂，通常位于卵圆窝区域。

黏液瘤质软，分叶状或息肉状，表面光亮或呈乳头状、指状突起，可为灰白色纤维性，凝胶或黏液性。

镜下见圆形、
多角形或星状细胞，周围有大量富于酸性黏多糖的疏松间质。

肿瘤细胞有时形成实性条索和血管腔，有时与心内膜细胞相连续，几乎无核分裂。

瘤细胞周边及邻近心肌细胞内常见淋巴细胞浸润(图1)。

2.1.2 副神经节瘤副神经节细胞存在于正常的心房壁组织中，而心脏的副神经节瘤非常罕见。

最常发生于右心房，为良性的功能性肿瘤，常引起高血压和尿儿茶酚胺水平增高[8，9]。

好发于年轻人和中年人，极少有心脏恶性神经内分泌肿瘤的报道[10]。

本组6例副神经节瘤，男女比为5∶1，发病年龄17～50岁，平均33岁;左心房2例，右心房3例，右心室1例。

临床表现:(1)症状。

心悸、大量出汗2例(3
3.3%)，乏力 1例(16.7%)，面色潮红 1例(16.7%)，头晕3例(50%)，高血压2例(33.3%)，视物不清1例(16.7%)。

(2)体征。

超声心动图示心包积液1例，1例
左心室轻度肥厚，心电图示1例频发性早搏。

大体上肿瘤质中或软，有包膜，切面黄白色至红棕色。

镜下肿瘤细胞呈界限清楚的特征性巢状排列，有可能含有淀粉样物的、纤细的纤维血管性间质包绕。

细胞大小及形状变化很大，具有细颗粒状嗜碱性或嗜双色性细胞质。

细胞核圆形或卵圆形，核仁明显，细胞质内可见玻璃样小体及脂质沉积(图2)。

常见巨核及深染的细胞核，免疫组化标记CgA及CD56(+)。

2.1.3 静脉内平滑肌瘤此肿瘤罕见，特征是在子宫和盆腔静脉管腔内有成熟的平滑肌成长。

常伴典行的子宫平滑肌瘤，并且可能由此产生。

肿瘤沿血管生长常延伸至阔韧带和子宫血管以及髂静脉，肿瘤由此也可沿下腔静脉生长达右心房。

本组5
例右心房内平滑肌瘤均伴子宫平滑肌瘤生长。

发病年龄38～49岁，平均44.6岁。

临床表现:(1)症状。

经量明显增多1例，腰痛、乏力1例，食欲下降2例，咳嗽、咳痰2例，双下肢浮肿2例，胸闷3例，腹胀、心悸各1例。

(2)体征。

超声心动图示1例出现右心房增大，下腔静脉增宽。

镜下瘤细胞由细长的平滑肌细胞组成，核分裂象罕见或缺乏(图3)。

2.2 恶性肿瘤原发性心脏恶性肿瘤非常少见。

根据WHO软组织分类，心脏肉瘤分为恶性纤维组织细胞瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、横纹肌肉瘤。

除此之外，仍然有一些肿瘤属于灰区肿瘤，无法诊断。

这类肿瘤含有多种形态特点，例如有的肉瘤样区域即含软骨样区域又有横纹肌样分化。

本组18例恶性肿瘤的临床特点:(1)症状。

发热4例(22.2%)，其中1例出现寒战;气短3例(16.7%)，下肢浮肿4例(22.2%)，乏力5例(27.8%)，贫血及血小板减低1例(5.5%)，腹胀2例，恶心呕吐、食欲下降1例(5.5%)，胸闷气短10例(55.6%)，关节痛 1例(5.5%)，咯血 1例(5.5%)，胸痛3例(16.7%)。

(2)体征。

超声心电图示心腔内均可见实性占位，5例(27.8%)出现瓣膜返流，见于二尖瓣及三尖瓣，10例(55.6%)可见大量心包积液。

2.2.1 血管肉瘤血管肉瘤发生率约占心脏肉瘤的36%，患者发病年龄较广，36个月～80岁均可发生，40～49岁为发病高峰，男女比例相当[11]。

本组中血管肉瘤4例，男女比为3∶1，年龄31～66岁。

最常发生于右心房近房室沟处(80%)，发生在其他3个心腔和心包的病例也有报道，累及左心房者少见[12]，肿瘤也常累及心包。

本组3例(75%)位于右心房，1例位于右心室。

患者表现为憋气、发热、贫血、血小板减低、乏力、体重减轻;超声心动图可见心包积液，常呈心房壁内的杂色分页状团块，突入腔内。

眼观:肿瘤大小0.55 cm×0.46 cm～2.5 cm×3.6 cm，其中2例多发，术中见肿瘤基底部与心肌壁广泛浸润。

心包常受累及，因此血性心包积液是常见并发症。

镜下肿瘤细胞可从分化好的、类似良性血管瘤的形态，直至不分化和实性的、类似癌、恶性黑色素瘤或其他类型肉瘤的形态，还可见许多被覆不典型内皮细胞的、并彼此自由吻合和沟通的血管腔。

肿瘤性内皮细胞在形态上差异很大，由细长变为肥硕和上皮样，细胞大小不一，偶尔可伴多核形态(图4)。

免疫组化染色对血管肉瘤确诊很重要，尤其对分化差的血管腔结构很难辨认的类型，免疫组化标记多数血管肉瘤
肿瘤细胞 CD31、CD34、FⅧRAg因子均(+)。

2.2.2 恶性间皮瘤来源于间皮细胞的或显示间皮细胞分化的肿瘤，占恶性间皮瘤的0.7%。

患者发病年龄范围广。

本组5例恶性间皮瘤，男女比为3∶2，发病年龄27～70岁，平均48.3岁。

恶性间皮瘤中有1例为结节状肿物，填充心包腔，大小6 cm×7 cm;4例弥漫性浸润心包，心包增厚8～20 mm。

肿瘤细胞多数为上皮性，呈结节状和乳头样结构，乳头状结构具有纤维血管轴心，还可见间皮样细胞与肉瘤样梭形细胞混合存在，肿瘤呈双向分化，肿瘤细胞通常相当一致，胞质嗜酸或空泡状，核大呈空泡状或深染，无核分裂象。

浸润性生长的细胞条索可刺激周围结缔组织反应性增生(图5)。

免疫
组化标记Calretinin、CK5/6(+)，腺癌标志物(－)。

2.2.3 恶性纤维组织细胞瘤(未分化多形性肉瘤) 高度恶性肿瘤，具有纤维母细胞或
成肌细胞分化和明显细胞多形性区域。

本组2例均为男性，年龄41～52岁;1例
发生在左心房，直径0.5 cm，发热伴寒战，双侧胸、肘、肩、膝、踝疼痛剧烈，
杵状指、趾明显，术中见房间隔大部被肿瘤侵犯，二尖瓣处见灰黄色条索样赘生物;另1例有右心室室间隔间叶肉瘤病史，此次肿瘤位于右心室，大小1.5 cm×1.0 cm×0.5 cm，临床表现为咳嗽、胸闷、腹胀。

镜下见肿瘤细胞呈梭形或上皮样，
胞质丰富嗜酸性，常见巨细胞，多形性明显，易见核分裂。

免疫组化染色可帮助排除肌源性肿瘤、黑色素瘤和神经源性肿瘤及肉瘤样癌。

免疫组化标记vimentin及SMA均(+)，余均(－)，诊断为恶性纤维组织细胞瘤。

2.2.4 黏液性纤维肉瘤本组2例，1例女性，28岁，干咳、憋气，外院检查示心
包积液，后出现胸水;CT示胸腔恶性病变，上腔静脉、右肺动脉、右上肺静脉受侵，大体观察为柔软的突入心腔的息肉样肿物。

另1例女性，38岁，心前区不适、背
痛伴憋气，肿瘤大小12 cm×12 cm×10 cm，与右心房右室关系密切。

镜下见肿
瘤细胞呈梭形，细胞呈束状、人字形排列，细胞核为两端尖的细长形核。

2.2.5 原始神经外胚层瘤本组2例，男女各1例，年龄分别为52、30岁，肿瘤分别位于右心房及心包，大体上肿块大小分别为0.89 cm×0.81 cm及1.3 cm×1.1 cm。

组织学上肿瘤细胞为小细胞恶性肿瘤，核质比高(图6)。

免疫组化标记vimentin及CD99(+)，CK(AE1/AE3)、CD31、desmin 和 SMA均(－)。

2.3 转移性肿瘤转移性肿瘤是指侵犯和转移至心脏的恶性肿瘤，白血病、黑色素瘤、甲状腺癌、心外肉瘤、淋巴瘤、肾细胞癌、肺癌和乳腺癌的心脏转移率较高。

恶性肿瘤可通过直接蔓延、血源性转移及淋巴转移散播至心脏。

2.3.1 神经内分泌癌本组1例纵隔原发神经内分泌癌累及心包，患者4年前诊断为胸腺神经内分泌癌，此次复发临床表现为胸痛，短期内体重下降明显。

镜下肿瘤细胞均匀一致，核居中，核分裂少见或无，胞质中等量呈细颗粒状，肿瘤呈实性巢状、缎带状或花边状排列，血管丰富，间质可明显玻璃样变性。

2.3.2 滑膜肉瘤本组1例，女性，41岁，有左侧膝滑膜肉瘤病史，临床表现为胸部刺痛，胸闷，大量胸腔积液，伴咯血。

肿瘤大小20 cm×10 cm×6 cm，位于左侧胸腔区，累及心包。

镜下肿瘤细胞呈双向性，细胞密集区与水肿区交替存在，梭形细胞区与纤维肉瘤相似，细胞小而致密，可见少量淋巴细胞浸润，上皮样细胞呈簇状和巢状排列，偶尔呈大的腺腔样并有分支。

免疫组化标记上皮样角蛋白和EMA(+)，梭形细胞区vimentin(+)。

3 讨论
原发性心脏肿瘤的发病率为0.001 7%～0.033%[13]，好发于心内膜、心肌，发生于心包的肿瘤少见。

成人心脏肿瘤约90%为黏液瘤和肉瘤，另外10%由其他类型肿瘤构成。

心脏黏液瘤是最常见的心脏良性肿瘤之一，本组病例中黏液瘤占原发性心脏良性肿瘤组的63.9%。

心脏肿瘤可引起多种临床表现和症状。

临床表现取决于肿瘤的大小与解剖部位。

生
长速度、脆性和侵袭性也是决定临床症状的重要因素[14]。

体积大的肿瘤可能无明显症状，而位于重要解剖部位的小肿瘤可能会引起严重的临床后果。

左心房肿物尤其是可活动或带蒂的肿瘤，可引起血栓栓塞，左心室壁内肿瘤，可缺乏临床症状或者出现多种临床症状，肿瘤突入心腔内，可引起血流动力学障碍。

右心肿瘤可引起因房室间血流梗阻或肺流出道梗阻导致的右心衰竭，表现为肢体末梢水肿、肝肿大、猝死。

本组实验证实良性肿瘤在原发性心脏肿瘤中最常见，且良性肿瘤中黏液瘤所占比例最高[15]。

本组中其他良性肿瘤包括嗜铬细胞瘤及静脉内平滑肌瘤，恶性肿瘤包括血管肉瘤、恶性间皮瘤、恶性纤维组织细胞瘤、滑膜肉瘤、原始神经外胚层瘤、神经内分泌癌、黏液纤维肉瘤及淋巴造血系统肿瘤。

恶性肿瘤特征包括细胞异型明显、核质比增高、核分裂易见，肿瘤组织中可见肿瘤性坏死并呈浸润性生长。

在诊断心脏肉瘤之前需确认是否存在心外原发病灶。

绝大多数出现症状的心脏肿瘤均需手术治疗以防止发生威胁生命的并发症。

良性肿瘤通常均可以完整切除，仅有少数病例部分因体积巨大无法完整切除。

恶性肿瘤因发生局部侵犯，不能完整切除肿瘤通常给予辅助性放、化疗，但大多数效果不佳。

总之，心脏肿瘤需要手术切除进行治疗。

心脏肿瘤临床表现多样，无特异性，常用的检查方法包括超声心动图、CT、MRI，病理学检查是肿瘤明确诊断的金标准。

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