异位妊娠破裂大出血1例工作心得

异位妊娠破裂大出血1例工作心得
1临床资料
患者，女，40岁，因腹痛5h、摔伤致头痛3h于2014年2月24日02：12由120急救车送入我院，门诊行清创缝合后拟”头部外伤；胆囊炎”收入住院。

既往有较严重虹膜炎病史，视力受损明显，孕5产2，已停经6个月余，无痛经史。

无类似腹痛病史，无血便史。

近期无明显消瘦。

入院查体：体温36℃，脉搏63次/min，呼吸19次/min，血压104/76mmHg，神志清楚，痛苦面容，贫血外貌，右前额皮肤挫裂伤长约3cm，已清创缝合，外敷料干燥，瞳孔等大等圆，颈软，心肺无异常，腹平，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，无肌卫，右上、下腹压痛，轻反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。

辅助检查：头部、腹部CT示：①右侧额部皮下软组织肿胀；②腹水；③胰腺稍饱满；④肝脏小囊肿；⑤左肾小囊肿、左侧肾前筋膜增厚。

血常规（2014年2月24日）：红细胞压积：20.0 %、血红蛋白：71g/L。

初步诊断：①腹痛待查：癌肿破裂；②腹水原因待查：癌性腹水？；③头皮挫裂伤。

入院后予抗炎止血对症处理，监测血压变化。

于2014年2月24日04：20请普外科会诊，行腹腔穿刺未抽出液体。

于2014年2月24日07：30请妇产科会诊，追问病史：患者1年前开始出现月经量减少，曾去医院检查提示卵巢功能早衰，2013年8月自然绝经，之后无阴道异常出血。

会诊意见：①立即查血HCG、尿HCG；②行床边B超（子宫及双附件）检查，必要时行盆腔CT检查。

于2014年2月24日08：30因B超、CT 检查提示：盆腔内出血再次请妇产科会诊转我科治疗。

转我科时查体：脉搏40次/min，血压70/40mmHg，神清，面色苍白，严重贫血外观，前额皮肤挫裂伤外敷料干燥，双肺呼吸音清，心率40次/min，未闻及病理性杂音，腹隆，腹肌紧，压痛反跳痛明显。

复查血常规（2014年2月24日）：红细胞压积：16.3 %、血红蛋白：57g/L。

考虑：①腹痛待查：异位妊娠；②腹腔内出血；③失血性休克；④失血性贫血；⑤头皮挫裂伤。

直接送入手术室并立即在全麻下行剖腹探查术，术中见暗红色血液涌出，清出腹腔积血及血块共约4200ml，清理后探查见子宫正常大小，右侧附件及左侧卵巢外观正常，左侧输卵管间质部增粗约3cm×3cm大小，见一约1cm的破裂口，有活动性出血，行左侧部分输卵管切除术。

并请普外科主任上台探查肝、胆、脾脏器未见异常。

手术经过顺利，术中输红细胞4单位、无输血反应。

术后继续输血补液对症治疗。

因严重贫血术后第九天腹部切口拆线痊愈出院。

术前血HCG（2014年2月24日）：1422.00 mIU/ml；术后病理报告（86918）：左侧输卵管妊娠，见绒毛组织。

术后诊断：①左侧输卵管间质部妊娠破裂；②腹腔内出血；③失血性休克；④失血性贫血；⑤头皮挫裂伤。

2讨论
该例患者误诊原因分析如下：异位妊娠破裂出血的患者往往以急腹症或失血性休克急诊入院，询问病史时患者为生育年龄、有性生活有停经史，查尿免阳性，B超提示附件区包块，盆腔积液。

腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛。

出血较多时，叩诊有移动性浊音。

妇科检查：阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈举痛明
显[1]。

但本例患者提供的病史是月经量减少已1年，去江西省一附院检查提示卵巢功能早衰，自然绝经6个月余，所以就容易忽视异位妊娠破裂出血的可能，因此入院时未做相关的辅助检查，如尿妊娠试验及妇科B超，导致首诊时误诊漏诊[2]。

通过对该例患者的诊治，有以下几个方面值得注意：患者入院后要及时给予：①让患者保持正确的体位：即采取V型卧位，这一体位有利于呼吸道通畅及下肢回心血量增加，有利于机体重要脏器的血供。

②及早迅速地建立两个以上静脉通道，确保快速有效补充血容量。

③同时应尽快地采好血的标本，急查血常规、血型、血HCG、凝血功能等，并进行交叉配血，做好输血准备。

④及时给患者插好尿管，留取尿标本行尿妊娠试验检查，也可通过对尿的观察以便了解体内主要脏器血液灌流量的情况及休克有否改善。

同时使膀胱空虚，为手术做好准备避免术中损伤膀胱。

⑤及时给予适当流量的吸氧，以改善组织缺氧的状况。

⑥在积极抗休克的同时应迅速做好手术前准备。

同时与患者及家属进行沟通，患者入院时多数对病情无思想准备，不能配合抢救工作，应使患者消除恐惧悲观心理，了解基本病情，主动配合治疗。

总之，异位妊娠破裂出血的患者病情急、变化快，如不及时抢救治疗可危及生命的[3]。

我们每位临床医生，在接诊腹痛的生育年龄的妇女，一定要有这根弦，要有高度的警惕心和责任感，以免漏诊误诊，造成难以想象的后果。

参考文献：
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M] .第8版.北京：人民卫生出版社.2013.53.
[2]寇桃敏.异位妊娠误诊26例分析[J] .中国误诊学杂志.2002.2（9）：1382.
[3] Leyendecker JR，Gorengaut V，Brown JJ. M R imaging of mat ernal diseases of the abdomen and pelvis during pregnancy and the immediate post partum period[J].Radiographics，2004，24：1301-1316.
[4]Masselli G，Brunelli R，Casciani E，etal. Magnetic resonance imaging in the evaluation of placental adhesive disorders：correlation with color Doppler ultrasound[J].European Radiology，2008，18：1292-1299.
[5]徐增祥，杨辛，盛韵姑.妇产科急症学[M] .第2版.北京：人民军医出版社.2004.62.。