(完美版)喹诺酮类药物合理应用.PPT文档

④有可能导致细菌耐药的一日多次 小剂量给药的治疗方案在我国仍 普遍采用。
Concentration-dependent
killing
浓度依赖性抗生素
Antibiotic concentration
Area under the curve over MIC
PEAK
Time
• 对致病菌的杀菌作用 取决于峰浓度，而与 作用时间关系不密切，
• 用药情况：头孢曲松 5.0 +NS100ml ivgtt st（第一组） ，盐酸氨溴索液100ml静滴 （第二组），左氧氟沙星100ml静滴（第三 组）。当第三组液体左氧氟沙星输注约 50ml时病人烦躁不安，立即停止输注，经 抢救无效死亡。
病例 2
门诊患者，xx，女，31岁 诊断：急性支气管炎 医嘱：
萘啶酸
莫西沙星 氟喹诺酮类 吡哌酸
喹诺酮类药物发展特点
1
2
3
4
早期抗菌 谱以阴性 菌为主
“抗 菌谱 增加”
感染部 位组织 体液浓 度高
不良反应 大多轻微
化学结构的改变增加药物的抗菌谱
• 氟喹诺酮通过抑制DNA复制过程中的DNA螺旋酶或拓扑异构酶IV， 阻碍DNA合成而导致细菌死亡
喹诺酮基本结构
R
甲氧基/增强对 厌氧菌作用
烷基增加对G+菌作用
氧氟沙星(消旋体) 左旋氧氟沙星(左旋异构体)
氟喹诺酮具有良好的组织穿透率
部位
环丙沙星a
左氧氟沙星a
加替沙星a
莫西沙星a
房水
0.13
0.23
脑脊液
0.37
0.16
0.363
胆道
胆道组织
1.53
4.42
胆汁
5.08
1.28
42
炎性水泡液
1.17
0.96
1.17
R
5
6
65
4 3
R
7 8
2 1
7
x
RR
8
1
60年代：吡哌酸 Pipemidic acid 70/80年代：环丙沙星 Ciprofloxacin
增加对铜绿假单胞菌作用
增加对铜绿假单胞菌作用
90年代：莫西沙星 Moxifloxacin
70/80年代：氧氟沙星和左旋氧氟沙星
大分子/降低外排/ 增强对G+菌作用
0.84
前列腺
前列腺液
2.26
1.75
前列腺组织
1.86
1.28
1.74
呼吸道
肺泡巨噬细胞
10.6
18.5
26.5
24.5
支气管粘膜
1.7
1.55
1.65
2.07
上皮细胞粘膜
液
1.9
2
1.67
6.95
唾液
0.73
0.8
0.83
痰液
0.58
1.37
1.27
a皮组肤织/血清的比值 或组织液/血清的比值 1.9
拜复乐（莫西沙星）0.4 qd PO
上呼吸道感染（URTIs）： 病原体以病毒最为常见，而细菌、真菌、
螺旋体亦有所见。
急性支气管炎 病因中最要的是病毒感染，包括腺病毒、
冠状病毒、流感病毒等。
----《呼吸病学》
撤出市场或限制使用的原因 早期抗菌谱以阴性菌为主
②无指征的围手术期预防用氟喹诺 光敏反应多见于氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星（7.
• 应用环丙沙星治疗急性下呼吸道感染时， Thomas等进 行了针对G-菌耐药的回顾性研究。
• 细菌耐药的形成分为2步： 一是耐药菌株的突变 二是耐药菌在群体中形成优势。
细菌的耐药突变可自然发生， 也可由药物诱导产生。
MPC和MSW
• 抗菌药物存在一个可以对耐药突变菌 株选择性放大的浓度窗，即突变选择 窗(Mutant Selection Window， MSW)，窗的上界为防突变浓度 (mutant prevention concentration ， MPC)，下界为细菌的MIC。
氟喹诺酮类具有良好的安全性
抗菌药 青霉素类
头孢菌素 亚胺培南 氨基糖苷类 阿奇霉素
氟喹诺酮 类
常见
少见
备注
过敏反应；皮疹(氨苄 西林.阿莫西林尤为常 见)；腹泻(氨苄西林尤 为常见)
胃肠道反应(口服制剂)；药物热； Coomb’s 试验阳性；静脉炎及肌注 处硬结；赫氏反应(用于梅毒及其他螺 旋体感染时)
腹泻、恶心、腹痛；阴道炎可 发生可逆性听力丧失、多形红 斑；艰难梭菌性肠炎；肝酶增 高
——
胃肠道反应；中枢神经系统反应； 过敏反应；腹泻；光敏反应(司氟 及洛美沙星多见)；肝酶增高； QT延长
偶可发生癫痫；不推荐用 于小于18 岁以下儿童及孕 妇
汪复等。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2004年。
17.6% 赫氏反应(用于梅毒及其他螺旋体感染时)
0 +NS100ml ivgtt st（第一组） ，盐酸氨溴索液100ml静滴（第二组），左氧氟沙星100ml静滴（第三组）。 如左氧氟沙星500mg1日1次给药治疗CAP等感染,以期在达到良好临床和微生物学疗效的同时,也杀灭病灶中细菌,以减少细菌耐药性的 发生。 0 +NS100ml ivgtt st（第一组） ，盐酸氨溴索液100ml静滴（第二组），左氧氟沙星100ml静滴（第三组）。 0 +NS100ml ivgtt st（第一组） ，盐酸氨溴索液100ml静滴（第二组），左氧氟沙星100ml静滴（第三组）。
喹诺酮药物的现状
A、在治疗各类感染获得良好疗效的同时,也出现了病 原菌耐药性的增长,且以大肠埃希菌为主 B、不良反应报告增加
Байду номын сангаас
耐药菌的变迁
• 以耐药性增长最显著的大肠埃希 菌为例,对氟喹诺酮类药物的耐药 率自1989年的0~<5%,至1992年 的32%~41%,1993年至今已达 50%~60%甚至更高。
病例 3
• 基本资料：患者、男、70岁。诊断：1.肝右 叶复发性肝癌 2.肝硬化 3.胆囊结石。行： 1.胆囊切除术 2.肝右叶肿瘤切除术。手术 切口：Ⅱ类。
• 围手术期预防用药物选择： 帕珠沙星 0.3 qd ivgtt（术中） 帕珠沙星 0.3 bid ivgtt（术后，共用药
15天）
• 除泌尿外科手术外，其他围手术 期预防用药均不推荐喹诺酮类药 物。----卫生部38号文
肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌对该类 药物的敏感性则有差别：
1、产超广谱β内酰酶(ESBLs)者耐药率较高, 可达50%或更高,
2、非产ESBLs者耐药率16%~40%。 3、阴沟肠杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、
志贺菌属等的耐药率多低于20%~30%,伤 寒沙门菌等则<10%
分离细菌
金黄色葡萄球菌(500) 表皮葡萄球菌(207) 屎肠球菌(92) 粪肠球菌(76) 大肠埃希菌(845) 肺炎克雷伯菌(406) 阴沟肠杆菌(218) 鲍曼不动杆菌(487) 绿脓杆菌(410)
即血药峰浓度越高， 清除致病菌的作用越 强。
这类可以通过提高 血药峰浓度来提高临 床疗效。
浓度依赖性抗生素
• 应注意在治疗中不能使药物浓度超过 最低毒性剂量。
• 评价本类药物PK/PD相关参数： AUC/MIC（AUIC）、Cmax/MIC
AUIC与细菌耐药的关系
基本资料：患者，男，56岁，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0. 增加对铜绿假单胞菌作用 患者可有关节病变、肌腱炎或肌腱断裂等。 Concentration-dependent killing 浓度依赖性抗生素
Aliment Pharmacol Ther. 但由沙眼衣原体等所致的非淋菌性感染,氧氧沙星和左氧氟沙星仍可作为多西环素或阿奇霉素等首选药的替代选用药物
2005;22:417-22. 2%）>环丙沙星（1. 患者可有关节病变、肌腱炎或肌腱断裂等。 鉴于目前大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物的耐药株已达半数以上,因此应参照细菌药敏结果选用氟喹诺酮类药物
嗜麦芽窄食单胞菌(140)
环丙沙星
左氧氟沙星
R（%） I（%） R（%） I（%）
54.7
3.2
35.8
6.8
62.8
4.3
40.5
16.7
95.3
2.4
27.7
13.8
9.1
9.1
76.8
1.7
71.3
3.3
24.4
4.7
33.8
1.4
41.1
2.5
26.3
8.2
57.6
9.1
29.8
41.1
11.8
1.44
1. Zhanel GG et al . Drugs. 2002;62(1):13-59; 2. Schwab D et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:417-22.
3. 《热病 》2008年第038.4版6
4. Wagenlehner
FM et al. J Chemother. 2006 Oct;18(5):485-9. 5. Wagenlehner FM et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 Jan;31(1):21-6. 6. 莫西沙星国外说明书
喹诺酮类药物合理应用
BACKGROUND
喹诺酮类(quinolones),尤其氟 喹诺酮类(fluo-roquinolones)
药物是近20余年来发展最为迅速 的化学合成抗菌药。
喹诺酮类药物发展史
第四代（1997-今）
第三代（1980-1996）
第二代（1969-1979）
第一代 （1962-1969）
不良反应/事件仅为0. 3、确需联合使用其他抗菌药物时应合理选择。
酮类。 当第三组液体左氧氟沙星输注约50ml时病人烦躁不安，立即停止输注，经抢救无效死亡。
0 +NS100ml ivgtt st（第一组） ，盐酸氨溴索液100ml静滴（第二组），左氧氟沙星100ml静滴（第三组）。 有报道先前使用氟喹诺酮类药物是出现氟喹诺酮类耐药大肠埃希菌感染（FREC）的独立危险因素。 2、非产ESBLs者耐药率16%~40%。
可引起过敏性休克；有过敏史 者慎用，所有病人应用青霉素 类药物前均必须做皮肤试验， 肾功能不全时大剂量应用易引 起抽搐、癫痫发作
静脉炎；腹泻(头孢哌 过敏反应(过敏性休克少见)；腹泻及
酮.头孢克肟尤为常见)； 艰难梭菌肠炎；低凝血酶原血症而致
肌注时臀部疼痛
出血(头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢)
部分病人(5%～7%)应用头孢 菌素类与青霉素类有交叉过敏
• 此外FREC增多也可能与饲养食用动物中应用喹诺酮类
药物有关。
• 不合理的应用喹诺酮类药物也是造成其耐药 原因之一。
常见氟喹诺酮类药物 的不合理应用类型：
①在一些非细菌性感染患者中应用 氟喹诺酮类药物：
病例1
• 基本资料：病案号XXXXXX，男，51岁，门 诊输液治疗。诊断：急性咽喉炎。未作任何 检查。
• 在选用品种中需注意,由于诺氟沙星
口服吸收不完全(吸收给药量 30%~40%),难以在感染组织中达有效 药物浓度,因此仅宜选用于急性膀胱炎。
• 呼吸喹诺酮类药物中的莫西沙星及
吉米沙星并未批准用于尿路感染。
2.淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎及 非淋菌性尿道炎、宫颈炎:
由于淋病奈瑟菌对氟喹诺酮类药物耐药者已达 80%以上,现已不再推荐应用该类药物, 但由沙眼衣原体等所致的非淋菌性感染,氧氧 沙星和左氧氟沙星仍可作为多西环素或阿奇 霉素等首选药的替代选用药物
11.8
摘自华西医院2006年耐药分析（不含ICU）
耐 药 原 因？？
• 国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药性迅猛增长的原因 尚不完全清楚：
• 然而自上世纪80年代末和90年代初以来该类药物的过度 临床应用,则是耐药性迅速升高的重要原因之一。
• 有报道先前使用氟喹诺酮类药物是出现氟喹诺酮类耐药大 肠埃希菌感染（FREC）的独立危险因素。
• 泌尿外科手术--- 第一、二代头孢， 环丙沙星
③不进行病原菌药敏测定,广泛用 于泌尿生殖系感染。
1.尿路感染:大肠埃希菌是尿路感染的主 要病原菌,在社区获得性急性膀胱炎和 急性肾盂肾炎中,该菌可占病原菌的 80%~90%,在复杂性尿路感染中也约 占1/3(32%)。
• 鉴于目前大肠埃希菌对氟喹诺酮类药 物的耐药株已达半数以上,因此应参照 细菌药敏结果选用氟喹诺酮类药物
91% 以耐药性增长最显著的大肠埃希菌为例,对氟喹诺酮类药物的耐药率自1989年的0~<5%,至1992年的32%~41%,1993年至今已达
50%~60%甚至更高。 肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌对该类药物的敏感性则有差别： 撤出市场或限制使用的原因 可出现Q-T间期延长综合征，甚至可发展为尖端扭转型室性心动过速。 基本资料：患者，男，58岁，既往无糖尿病病史。 FDA对1997年11月至2003年9月自愿报告系统的不良反应事件统计发现： 4、对喹诺酮类药物过敏者、癫痫患者；
消化道反应；恶心；呕 吐(快速滴注时多见)
过敏反应；肝毒性(一过性)；癫痫发 作(见于大剂量快速滴注、肾功能不全、 有癫癎史及肾功能不全者慎用 老年人、有癫癎史)
肾功能损害；与合用肾 听力及前庭功能损害；与其他耳毒性 毒性药及脱水等有关 药物合用时易发生
有神经肌肉接头阻滞者慎用
胃肠道反应
胃肠道反应(4%)低于红霉素；腹泻、 恶心、腹痛；阴道炎