术前沟通谈话记录
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曼特伊人整形美容
术前医患沟通谈话记录
科别姓名性别年龄
门诊号住院号床位号
代理人姓名与患者的关系
谈话时间谈话地点谈话医师
谈话记录:
1、手术(检查或治疗)前诊断:
2、拟定手术(检查或治疗):
3、手术(检查及治疗)方法:
4、手术切口:
5、假体的选择:
6、手术风险及并发症:
7、其他交代:
同意手术后患者签名代理人签名谈话医师签名
年月日