术前沟通谈话记录

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术前医患沟通谈话记录

科别姓名性别年龄

门诊号住院号床位号

代理人姓名与患者的关系

谈话时间谈话地点谈话医师

谈话记录:

1、手术(检查或治疗)前诊断:

2、拟定手术(检查或治疗):

3、手术(检查及治疗)方法:

4、手术切口:

5、假体的选择:

6、手术风险及并发症:

7、其他交代:

同意手术后患者签名代理人签名谈话医师签名

年月日

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