肩关节的疾病诊断

肩袖组织学特点
• 肩袖在大结节区域是由五层肌腱的止点的纤维组 织构成。自滑囊侧的第一层至关节侧的第五血供 逐渐减少，第五层几乎缺如。岗上肌腱远端 15mm内血管供应很少。
• 肌腱止点退变过程的特点：①正常肌腱指导层次 变得部规则或消失；②止点处肉芽生成；③止点 部形成钙化。
肩关节撞击和肩袖疾病的病史
• 结果：1）若能慢慢放下 到身旁，表示冈上肌没问 题。 2）若 放至外展90度 位感到疼痛或手臂突然掉 下位阳性，表示冈上肌受 损。
三角肌抗阻试验
• （1）前屈抗阻：90度以上抗阻痛伤在三角肌前 束。90度以下抗阻痛伤在二头肌﹑喙耾肌和胸大 肌。损伤可为肌肉拉伤﹑部分断裂或全断裂。
• （2）外展抗阻：外展45度位开始， 90度以上抗 阻痛伤在三角肌中束。60度以下抗阻痛伤在冈上 肌﹑冈下肌上束和肩胛下肌上束。
• 首先要确定肩痛症状是自发的还是受到创伤后引 起的，创伤是直接的还是间接的。
• 其次发病过程中疼痛的剧烈程度，是否放射，白 天剧烈疼痛对功能影响情况，疼痛是在休息情况 下发生还是活动是或负重下发生。
• 夜间疼痛是撞击综合症和肩袖断裂的典型体征； 持续和休息痛提示可能是炎症
肩关节撞击和肩袖疾病的病史
• 撞击综合症典型特征是夜间疼痛和疼痛性运动丧 失而肩袖断裂特点是上臂侧举时肌肉无力。
• 钙化性肌腱炎特征是表现为一个慢性的病程并间 隔有急性发作。
• 疼痛的定位
肩关节撞击和肩袖疾病的体检
望诊 • 三角肌轮廓：①萎缩是由于腋神经损伤引起；②
肿胀或膨胀可由创伤或肩峰下滑囊炎所至。 • 锁骨远端抬高：肩锁关节脱位。 • 锁骨远端棒状膨胀：是肩锁关节骨性关节炎。
冈上肌试验（Jobe’s test）
• 方法：病人坐位，先令病人肩外展90度，检查者 施力令病人在此姿势下，做外展的等长收缩动作 。再令病人肩外展90度，前屈30度，肩内旋使拇 指向下，此时上肢与肩胛骨位于同一水平上，令 病人外展抗阻（等长收缩）。再令病人肩外展45 度，其他同上，再测一次，排除因为夹挤现象而 导致的疼痛
• 胸长神经 ：前锯肌失衡
–推墙试验：双臂前屈90º推墙，呈翼状肩胛
• 副神经损伤：斜方肌萎缩以及岗上肌，岗下肌萎缩 。
• 肩胛骨切迹综合症 • 二头肌长头腱断裂
肩关节撞击和肩袖疾病的体检
触诊 • 先检查肩锁关节和胸锁关节。 • Codeman方法：最适合肩关节触诊检查。检查者
将其拇指置于肩胛岗之下，食指放在肱骨的大结 节水平，中指放在喙突部。 • 肩峰下间隙捻发音-被动活动肩关节，滑囊增厚可 发出捻发音。二头肌长头腱弹响• 压痛点：肩峰和喙突压痛提示撞击综合症。大结 节压痛是肩袖断裂的典型体征。肩胛切迹上方单 一深压痛可能是肩胛上神经受压体征
–I期： 肩袖水肿、出血，好发于25岁以下年轻人 –II期： 肩袖纤维化和肌腱炎，好发于25-45岁 –III期：肩袖部分或完全断裂 ，好发于45岁以上
撞击综合症
• 喙突下撞击：是指小结节与喙突撞击。MRI发现 喙突和小结节的正常间距平均11mm，而喙突下 撞击患者此距离测量为6mm。
• 肩盂后上撞击：主要发生在投举项目的运动员， 在关节镜下发现肩盂后上缘的撞击
喙肩韧带
喙锁韧带
二头肌腱长头 上盂肱韧带SGL 中盂肱韧带MGL 下盂肱复合体IGL 腋窝袋
肩关节解剖总结
肩关节是一个复合体… 骨 – 锁骨, 肩胛骨, 肱骨 肌腱/肌肉 – 肩胛下肌, 冈上肌, 冈下肌，小圆肌 韧带 – 上，中盂肱韧带，下盂肱复合体，关节盂 唇
…这些结构提供，支持肩关节的稳定性
• MRI观察肩袖损伤应注意撕裂口大小，肌腱受累范围，肌腱 边缘情况，肌肉萎缩和骨及继发改变。
• 为了获得一个理想的信号，使用一个特制的肩关节表面线圈 很重要。体位是臂和胸部被接触，上肢处于中立位或轻度外 旋位。肩峰下间隙和肩袖在轴位，斜冠位，斜矢状位的影像 中用长TE的自选回波。而盂肱关节及关节囊，韧带和盂唇在 轴位像上梯度回波序列中可很好评估。
站在病人背后，一只手固 定病人肩胛骨另一只手被 动、用力地将病人的上肢 向前抬高，使大结节挤压 肩峰突起的前部。 • 结果：肩峰下狭窄发生疼 痛，表示冈上肌或肱二头 肌受到挤压。也可发生在 肩锁关节病变患者。
肩关节撞击和肩袖疾病的体检 （撞击试验）
侧撞击
• 方法：病人肩外展90 度，屈肘90度。检查 者内旋肩关节使冈上 肌撞击喙突肩峰韧带 的前缘。
• 斜冠位波束平行于岗上肌且主要用于检查肩袖。斜矢状位波 束平行于肩盂显示肩峰，肩锁关节，肩峰下间隙，肩袖和肱 骨头
肩关节撞击和肩袖疾病的MRI
• 部分肩袖撕裂按肌腱撕裂的厚度或深度分级：Ⅰ 度撕裂深度小于3mm；Ⅱ度3-6mm; Ⅲ度大于 6mm.
• 完全肩袖撕裂根据裂口大小分类： ⑴轻度撕裂：小于2cm；⑵中度撕裂：2-4cm； ⑶重度撕裂：4-5cm；⑷巨型撕裂：大于5cm。
临床评估
• 病史 与冻结肩鉴别 • 疼痛 • 肩关节无力和功能障碍 • 临床检查 • 影像学评估 • 关节镜评估
• 岗上肌 • 岗下肌 • 小圆肌 • 肩胛下肌
临床评估方法
影像学评估
• 超声波 敏感性较高 准确性差
• 磁共振 敏感性 准确性均好 费用高 基层医院无配置
思考题
1、哪些结构提供，支持肩关节的稳定性？ 2、恐惧试验阳性提示？
谢谢
肩关节撞击和肩袖疾病的超声波检查
• 体位：患者半坡位双上肢内收，上臂向后伸前臂 处于中立位或轻度内旋位。这样可使肩袖距肩峰 更向腹侧和外侧，从而避免肩峰的声学影子所造 成的影响。
• 肩峰下间隙检查三个标准传感器位置进行检查。 ⑴岗上肌：传感器置于肩峰腹侧和外侧；⑵岗下 肌：将传感器逐步向背侧移；⑶肩胛下肌：将传 感器旋转90度与肩锁连线平行。
肩关节撞击和肩袖疾病的体检 （撞击试验）
后上方撞击
• 方பைடு நூலகம்：肘关节屈曲并 尽可能外旋，上臂外 展到90度。
• 结果：当外展增加到 150度时，岗上肌和岗 下肌肌腱在关节盂的 后唇处发生疼痛性撞 击。
肩关节撞击和肩袖疾病的体检
（其他试验）
肩锁关节剪力试验
• 方法：病人站立或坐着， 检查者双手交叉扣在病人 肩上，一手手掌放在肩胛 棘上，另一手按在锁骨前 方，然后检查者双手掌互 相挤压。
二 、 关节疾病
• 肩周炎 （冻结肩) • 肩袖损伤 • 肩关节肿瘤 • 肩关节结核
冻结肩
• 有明确的时限性 • 疼痛有固定的曲线 • 有固定的症状和体现 • 没有明确的发病原因 • 最终结局是乐观、一般不留关节障碍
病程分期
冷冻期 初期 1—9个月===疼痛 冻结期 中期3---12个月===关节僵硬 解冻期 后期5个月--2年==疼痛减轻 功能恢复
肩关节查体
活动范围的4个基本动作
肩关节撞击和肩袖疾病的体检
活动度（中立位-零度法） • 外展60-120度范围疼痛是肩袖损伤或撞击综合症
的体征。120度以上出现疼痛是肩锁关节损伤或 骨性关节炎的体征。 • 主被动活动范围比较：冻僵肩主被动活动均受限 。撞击综合症被动活动范围不受限。肩袖损伤主 动活动可能受限。
肩关节的疾病诊断
• 关节 •骨 • 韧带
一、肩部解剖
肩关节骨解剖
• 2个关节
• 盂肱关节 – 关节窝 和 肱骨. • 肩锁关节 – 肩峰和锁骨
锁骨
关节窝
肩胛骨
肩锁关节 肩峰 盂肱关节
肱骨
骨的外侧观
前
后
锁骨 喙突
肩峰 肱骨
肩峰 喙突 关节软骨
大粗隆
骨的后侧观
锁骨 关节窝
关节盂唇
韧带前面观
肩锁韧带
• 结果：抗阻出现疼痛或无力为阳性，表示冈上肌 受伤或上肩胛神经的功能失常。若在45度外展姿 势下，其疼痛程度减轻或消失，要怀疑下三角肌 滑囊是否被夹挤
Jobe’ test （冈上肌试验）
Drop Arm Test（降臂试验)
• 此试验为评价冈上肌损伤 附属评价试验技术。
• 方法：病人坐或站立位， 将肩外展到底，然后要求 病人慢慢将手放下。
冻结肩是一种自限性疾病 不必忧虑
如何确诊冻结肩
• 病史 没有明确的原因 • 疼痛的特点 疼痛逐渐加重，夜间疼痛 • 关节僵硬 逐渐盂肱关节的活动度减少 • 肌肉无损伤 肌力无明显改变
临床检查
• 肩关节功能 ROM 前屈外展上抬 0度——180度 外旋 0度——60度 内旋 体侧——6、7胸椎棘突
• 结果：若有疼痛，表 明冈上肌受挤压。
肩关节撞击和肩袖疾病的体检
（撞击试验）
水平内收试验
• 方法：肩关节和肘关节均 屈曲90度，并且被动向对 侧肩关节运动。
• 结果：运动时疼痛，在肩 峰下注射后消失可确定有 撞击综合症存在。如果还 要在肩锁关节进行侵润麻 醉疼痛才消失，说明肩锁 关节病变是主要问题
肩关节撞击和肩袖疾病的体检
（其他试验）
恐惧试验
• 方法;检查者一手将肩外展 、外旋90度，屈肘90度。 检查者外旋肩关节。另外 一只手向肱骨头施加向前 的压力。
• 结果：病人出现恐惧或疼 痛为阳性。表明肩前方不 稳或上盂唇损伤。但肩峰 下撞击病人也可出现疼痛 。在肩峰下局麻后仍疼痛 ，说明存在肩关节不稳定 伴继发撞击。
撞击综合症
• 1972年Neer提出肩撞击综合症概念，解剖发现盂缘骨刺 和肩峰前突下表面骨赘形成，认为是由于肩袖与肱骨头反 复撞击和喙肩韧带牵拉所致，并提出撞击综合症连续病程 的概念。在诊断方面提出用利多卡因作诊断性试验，对单 纯的撞击综合症和其他病变的鉴别有很大帮助。
• 其他概念：Codman等认为内源性肩袖退变是原发病因， 而肩峰下改变是继发的。他提出继发性撞击概念，当退变 引起疼痛和岗上肌无力，使肱骨头下沉时上提的功能减弱 ，从而使三角肌将肱骨头向上的移动的力量成为主力而造 成肩袖继发性撞击肩峰。支持它是继发性现象的理论依据 是病人在康复之后症状明显改善。退变造成平衡“力偶” 破坏，导致肱骨头上移和撞击。
• 结果：若有疼痛或肩锁关 节有不正常的移动出现， 表示阳性。
肩关节撞击和肩袖疾病的体检
（其他试验）
疼痛弧征
• 方法：疼痛弧在肩外展60 －90度时发生疼痛。一般 在70－90度之间，容易产 生疼痛。因为肱骨大结节 必须通过喙突肩峰弧的下 方，发炎组织受挤压，外 展大于120度受压组织已 至喙突肩峰弧下，疼痛不 再发生。
肩关节撞击和肩袖疾病的放射线检 查
医生根据疼痛的性质和部位通过上述体检做出 定位，并申请特的放射线检查。常规用来区分肩 峰下间隙疾病的标准X线技术有4个。 1）标准的前后位像； 2）标准的腋位像； 3）出口位像； 4）肩锁关节放射像
肩关节撞击和肩袖疾病的MRI
• 肩关节MRI对评估疑有肩袖撕裂或肩部撞击综合症的病人非 常适合，但需结合X片，因X片更好显示骨的继发改变，如 肩锁关节周围改变，肱骨头与肩锁关节的位置关系以及肩峰 的形态。
全方位功能受限
辅助检查
• 影像学没有明确 的阳性改变
MRI
肩袖疾病和撞击综合症
• 肩袖疾病包括肌腱炎，部分断裂，完全断裂和广泛 断裂。随年龄增加，肩峰的变化，内在的肌腱退变 和出口的撞击均是导致肩袖断裂的因素。肩袖疾病 和撞击综合症首先要同其他疾病区分，如神经根型 颈椎病，肩锁关节炎，神经卡压症，粘连性关节囊 炎，肩关节不稳和盂肱关节炎；其次在治疗前还要 区分是出口撞击还是内在喙突撞击。
撞击综合症
• 撞击综合征：肩峰下间隙内结构异常或盂肱关节 不稳导致在肩上举过程中，肩袖或/和二头肌腱受 到喙肩弓的反复撞击而引起病变，称为撞击综合 征。Neer指出撞击不仅仅发生在肩峰外侧，也发 生在肩峰前1/3，喙肩韧带和肩锁关节。“撞击区 ”位于岗上肌在肱骨大结节止点处的中心
撞击综合症
• Neer将肩袖撕裂分为三期：
• （3）后伸抗阻： 60度以上抗阻痛伤在三角肌后 束。60度以下抗阻痛伤在背阔肌和大园肌。
Belly Press Test （压腹试验）
• 双肩下垂，屈肘90 度，双手掌用力压腹，疼痛或 无力者为阳性。表明肩胛下肌损伤。
肩关节撞击和肩袖疾病的体检 （撞击试验）
Neer前撞击试验 • 方法：病人坐位，检查者