神经内科急症

⑦ 低颅压性头痛。 ⑧ 硬脑膜病变。
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青光眼
可以头痛为唯一表现、伴随恶心呕吐，早期可没有视力下 降而容易误诊。 查体：可发现头痛侧瞳孔扩大、结膜充血、瞳孔呈海水蓝 色、眼底无法窥入。
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颞动脉炎
沿颞动脉走行区，剧烈、持续性、波动性疼痛，有明显 触痛，颞动脉区可出现水肿、硬结。
其他：奥扎格雷、阿加曲班
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抗凝治疗 缺乏循证医学的证据 伴发房颤和冠心病的TIA患者是明确适应症
基于我们的经验：频繁发作、后循环TIA
药物：低分子肝素、双香豆素类药物
降纤治疗
伴高纤维蛋白原血症：巴曲酶 扩容
伴低血容量者
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脑梗死
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改善循环：都可喜(阿米三嗪萝巴新片) 、银杏叶制剂、中药活 血化淤 手法治疗、前庭康复体操：特别适用于良性位置性眩晕。
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短暂性脑缺血发作
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临床特征和诊断 ① 发病突然 ② 局灶性神经系统或视网膜功能障碍的症状
③ 持续时间短暂，一般在10－15分钟，绝大多数在1小
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关于椎动脉供血不足的诊断 在神经科急诊，该诊断是眩晕病人，特别是高龄病人，最常用的 诊断。
该诊断的优点是有利于医生的自我保护，便于和病人解释。缺点可能 没有正确反应病人的实际病理生理过程。 真正的椎基底动脉供血不足很少以眩晕为唯一表现，而多伴随后循环
缺血PCI的其他表现(包括肢体或头面部的麻木、肢体瘫痪、感觉异常、
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意识障碍的诊断难点是内科疾病导致的继发意识障 碍，通过详细的病史、查体和相关辅助检查一般能够 明确诊断。内科系统疾病导致的意识障碍一般不伴有 局灶性的症状和体征而仅表现意识水平的下降（延髓 梗死、反复二氧化碳储留的患者），但不是绝对的， 特别是低血糖表现花样繁多，可能以偏瘫等脑血管病 的形式发病。
断依据。 2.至少一次纯音测听为感音神经性聋，早期低频下降，听力波动，随病情进展，听力损失逐渐加重，可出现重振现象。 具备下述3项中的1项即可判定为听力损失： ⑴0.25、0.5、l kHz听阈均值较1、2、3kHz≥15dB。 ⑵0.25、0.5、1、2、3 kHz听阈均值较对侧健耳≥20dB。 ⑶0.25、0.5、1、2、3 kHz平均阈值＞25dB听力级(HL)。 3.耳鸣，间歇性或持续性，眩晕发生前后多有变化。 4.耳胀满感。 5.排除其它疾病引起的眩晕，如位置性眩晕、前庭神经元炎、药物中毒性眩晕、突发性聋伴眩晕、椎基底动脉供血不足和颅内占位性病变等引起的眩晕。
良性阵发性位置性眩晕的鉴别：主要应于颈性眩晕。颈性眩晕 出现于转头和颈扭曲时，而如果头颈身体相对位置固定时不出现。
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眩晕的处理 卧床休息、闭目、头固定不动、避免声光刺激、消除患者紧张情绪。
抗组织胺药：异丙嗪25mg肌肉注射。眩晕停(地芬尼多)
50mg口服3次每日。 血管扩张剂：倍他司汀（敏使郎）、氟桂利嗪
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硬脑膜病变导致的头痛
硬脑膜病变引起的头痛容易漏诊，其原因在于此类患者查 体、CT或MRI平扫甚至腰穿可以完全正常。 硬脑膜病变主要是炎性病变。 诊断依赖于MRI增强扫描。
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老年头痛的诊断中应注意的地方
没有确切把握不要诊断功能性头痛
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⑤眼底 视乳头水肿：高颅压
急性眼底出血：SAH
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⑥瘫痪
面瘫：压眶时面部的收缩动作、呼吸时面部肌肉动度
肢体瘫痪：肢体对痛刺激的躲避反应、肢体坠落实验、足外旋。
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步骤六——辅助检查 ① 影像检查：CT、MRI 接诊病人后只要无绝对禁忌，应尽一切可能完成。能够明
神经科急诊的常见症状
意识障碍
头痛
眩晕
癫痫
晕厥 精神症状
偏瘫、言语障碍、感觉异常、尿便障碍等。
对称性四肢瘫或截瘫
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意 识 障 碍 的处 理
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步骤1－生命体征的评价与支持
步骤2－病史采集 ① 意识障碍的发生过程、伴随症状等。 ② 既往内科系统病史，糖尿病、肝、肾疾病病史、呼吸系统
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② 血、尿常规、血气、生化、血氨等
③ 毒物检查
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④ 腰穿： 压力、常规、生化、免疫、涂片、细菌培养、病毒抗体、肿瘤标
志物。 对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、高颅压等诊断具有决
定性意义。 在怀疑高颅压的病人腰穿应慎重，特别是要有确切把握排
除后颅窝的占位性病变。（腰穿致脑疝的情况）。
步态或肢体共济失调、构音或吞咽障碍、跌倒发作、偏盲、声嘶，
Horner综合症等)。
绝大多数病人的眩晕由前庭本身的功能障碍所致。
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多数的老年眩晕患者并不符合美尼尔病的诊断标准
(1.反复发作的旋转性眩晕，持续20min至数小时。常伴平衡障碍、恶心，重时呕吐，无意识丧失。可见水平或水平旋转眼震。至少发作2次以上才可作为诊
感染引起的感染中毒性脑病）、脑部病灶引起的中枢 性高热一般在发病一段时间后出现。
低体温：休克、镇静药物过量。
③ 血压 高血压：高血压脑病、高颅压的继发反应。 低血压：休克、中枢性的循环衰竭。
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④ 气味
酒味：急性酒精中毒 肝臭味：肝昏迷 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 大蒜味： 有机磷中毒 氨味： 尿毒症
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⑤ 其他情况 肝昏迷：皮肤粘膜黄染、肝脾肿大、腹水、扑翼样震颤 肺性脑病： 紫绀、气喘、桶状胸、肺部罗音
尿毒症脑病，透析性脑病时：全身肌阵挛发作
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步骤5－神经系统查体
① 意识障碍水平的判断 ② 脑膜刺激征 伴发热：中枢神经系统感染
不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑室出血，脑实质出血 破入脑室或蛛网膜下腔、脑膜癌病等
眩晕是指主观或客观的运动幻觉 主观眩晕：自身的旋转感
客观眩晕：周围环境的运动幻觉 眩晕发作常伴随恶心、呕吐、冷汗、便意等植物神经 症状，血压可高可低。
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眩晕的鉴别诊断
脑干、小脑病变引起的眩晕伴随其他症状和体征。 临床医生给予眩晕的常见诊断：椎动脉供血不足、颈椎病、美 尼尔病、前庭周围性眩晕、良性位置性眩晕等。
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脑梗死的治疗 ① 溶栓治疗 审慎严格地选择适应证
适应证：年龄18－75岁，发病6h以内，（3小时以内最好）脑 功能损害的体征持续存在超过1小时、脑CT已排除颅内出血，且
无早期脑梗死低密度改变。
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禁忌症：1）既往颅内出血； 2） 3个月内头颅外伤 ； 3） 3周内胃 肠或泌尿系统出血； 4） 2周内大的外科手术； 5） 1周内不易压迫 止血部位的动脉穿刺； 6）近3个月有脑梗死或心肌梗死史； 7）严重 心肝肾功能不全或严重糖尿病； 8）活动性外伤出血或骨折； 9 ）口服抗凝药，且INR>1.5； 10） 48小时内接受过肝素治疗（ aPTT超过正常范围）； 11）血小板计数小于10万； 12）血糖小于 2.7； 13）血压收缩压>180mmHg,或舒张压>100mmHg。
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谵妄
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一种特殊类型的意识障碍
定向力和自知力差，明显的错觉和幻觉、以幻视为主，躁 动不安、失眠，高龄患者多见、夜重昼轻。往往没有肢体瘫 痪等定位体征，构音清楚、没有失语而言语内容不正常。
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病因
代谢性脑病、脑炎、酒精戒断。 重大的疾病、创伤：骨折、大手术、高热
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低颅压性头痛
腰穿后的低颅压头痛容易诊断，但部分低颅压性头痛的患者 可没有明确的诱因，并可以急性形势发病。 头痛的最突出特点是与体位有明确相关性，坐位或立位时出现 、平卧位消失，头痛程度可以非常剧烈，甚至伴随恶心呕吐。 MRI可以有特殊表现：广泛的硬膜下积液或出血、增强扫描可出 现广泛的硬脑膜强化。
的眩晕发作，但需要同时有其他神经系统症状和体征。临床单独的眩
晕、头晕或恶心很少是由椎动脉TIA引起。
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TIA的治疗
治疗的目的：终止发作，防治脑梗死的发生。 预后相关指标：发作次数越多、单次发作持续时间越 长的患者进展至脑梗死的机会越多。
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抗血小板药物：
阿司匹林:75-150mg 氯吡格雷75mg1次/天
疾病、营养障碍、酗酒、服药史。
③ 平时的意识水平、智能、言语、与家人的交流、尿便、肢体活动 情况。
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步骤3－内科系统查体
① 呼吸模式的改变
间脑或以上水平： 潮式呼吸
中脑：
潮式呼吸或深大呼吸
中脑下部或桥脑上部：长吸气呼吸 桥脑下部和延髓上部：共济失调式呼吸
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② 体温 发热：感染（中枢神经系统的原发感染，或内科系统
必须进行详细的神经系统查体，特别是眼底、脑膜刺激征，颅 神经的检查。 少量及位置偏低的蛛网膜下腔出血在CT检查中容易漏诊。 慢性硬膜下血肿容易在CT检查中漏诊。 重视影像检查时的强化扫描，脑膜、硬脑膜病变往往经强化扫描才 能发现。
必要时及时腰穿检查。
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眩晕
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③ 瞳孔改变
一侧瞳孔散大：脑疝、中脑脑血管病、肿瘤、后交通动脉瘤 。
一侧瞳孔缩小：Horner综合征。
双侧瞳孔缩小：桥脑出血、镇静药物中毒。 ④ 眼球位置或活动异常
双侧眼球不同轴：脑干病变所致的核性或核间性眼肌 麻痹，眼动神经受损。
双侧眼球同轴、凝视麻痹：大脑半球或桥脑病变。
时内，最长不超过24小时 ④ 恢复完全不遗留神经功能缺损体征，多有反复发作
的病史。
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⑤ 颈内动脉系统TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状 ，一过性黑朦、偏侧麻木、无力、失语、认知及行为功能 改变。
⑥ 椎基底动脉系统TIA：眩晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、复
视、偏盲、交叉性运动或感觉障碍。椎基底动脉系统TIA可能有短暂
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老年头痛的常见原因： ① 脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死、靠近
皮层的梗死、慢性硬膜下血肿。
② 肿瘤：原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤）、转移瘤（脑实质内转移、脑 膜转移。
③ 感染：中枢神经系统感染(真菌、结核、病毒、化脓） ④ 高血压脑病
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⑤ 三叉神经病变：肿瘤、炎症 ⑥ 青光眼、颞动脉炎、枕大神经痛
脑梗死的诊断
临床特点：脑梗死是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧 而发生的软化坏死。
辅助检查：急诊要完成的检查、血常规、凝血功能、CT，如可能
MRI、DWI、PWI、DSA。 鉴别诊断：脑出血、脑肿瘤、颅内硬膜下血肿、蛛网膜下腔出 血、炎性占位性病变、臆症、低血糖、嵌压性周围神经病（单神经 病）、高血压脑病、谵妄，颅神经病变。胼胝体变性、主动脉夹层 动脉瘤，Wernicke脑病、单纯眩晕(与小脑梗死）、持续性低灌流状 态。
确绝大部分脑血管病、肿瘤、外伤等造成的意识障碍。
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影像检查不能发现及可能漏诊的情况： CT:代谢性脑病、脑干及小脑梗死、少量的蛛网膜下腔出血 、硬膜下血肿、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。 MRI:代谢性脑病、脑缺血（低灌流状态）、蛛网膜下 腔出血、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。
、心肌梗死、呼衰等。
处理 给予镇静治疗后（氟哌啶醇等）多数能在较短
时间内缓解。必要时可给予利培酮、奥氮平等。
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头痛
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老年患者新发生的头痛多为器质性头痛 年轻患者中偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛等功能 性头痛占据了头痛的大部分。老年患者可以有一部分紧 张型头痛。
全身乏力、发热、关节痛、食欲下降、体重减轻、血 沉增快、C反应蛋白升高。
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三叉神经痛 三叉神经痛的病因：微血管压迫，岩骨尖、海绵窦、眶尖附近 的肿瘤、炎症。 重点除外肿瘤和炎症引起的三叉神经痛，详细查体发现有无三叉神 经支配区的痛觉减退、有无其他颅神经受损。必要时要进行MRI增强 扫描及腰穿检查。
) 6.甘油试验、重振试验可呈阳性，有条件建议作眼震电图(ENG)、耳蜗电图(ECochG)及听性脑干反应ຫໍສະໝຸດ BaiduABR)等检测。
前庭神经元炎的诊断不具有临床可操作性。诊断性评估应包括 听力检查，冷热试验的眼震电图，钆增强的头颅MRI
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良性位置性眩晕
是临床上可以给出明确诊断的眩晕 是指某一特定头位诱发的短暂阵发性头晕，见于翻身、坐卧位转换时、 持续时间短暂，一般持续数秒，不超过一分钟，有疲劳现象。