高血压及高血压急症治疗进展

高血压及高血压急症的治疗进展
▪ 如果应用了 3种以上的降压药物后，血压任不能控 制在140/90以下；
▪ 难治性高血压原因：白大衣高血压、测量方法不当， 肥胖和体力活动缺乏，高盐饮食，过量饮食，吸烟 或服用某些药物。睡眠呼吸暂停，原发性醛固酮增 多症，慢性肾病，肾血管狭窄，利尿剂量不足。有 一些引起高血压的疾病尚未诊断出来。抗高血压药 物选择不合理。
80岁以上的病人降低血压可减少脑卒中但能否减少冠心病事 件尚不肯定。
高血压及高血压急症的治疗进展
▪ 进行血管结构和功能的早期检测
在亚临床靶器官损害中建议增加血管受损指 标，颈动脉-股动脉传导速度（PWV） >12m/s，踝臂指数<0.9，提示外周血管疾 病。强化了大动脉弹性、中心动脉压、踝臂 指数综合危险程度评估指标；将脉压增大作 为危险因素。
极高危组：高血压水平3级同时有1种以上危险因素 或靶器官损害、糖尿病或高血压水平1－3级兼有临 床相关病变。 本组病人10年内发生主要心血管事件危险为>30％。 立即抗高血压药物治疗。
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高血压及高血压急症的治疗进展
▪ 目标血压降低 对于糖尿病、慢性肾病、费明汉危险积分 >10%及已患CAD等高危病患者血压应降至 130/80mmHg;甚至<120/80mmHg；心衰病 人血压宜<130/80mmHg，亦可考虑进一步降 至<120/80mmHg。
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▪ 分步治疗、简化高血压控制：
1、起始采用ACEI+D或ARB+D； 2、将上述联合治疗剂量升至最大耐受量； 3、加用CCBs并升至最大耐受量； 4、加用一种非一线抗高血压药。
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高血压治疗策略
检查病人、危险评估，进行临床判断
低危
中危
高危、很高危
▪ 强调降压治疗的个体化
高血脂并高血压：常选用ACEI、血管紧张素II受体 拮抗剂、α阻滞剂。代谢综合征患者选用ACEI、 ARB或CCBs；
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▪ 强调降压治疗的个体化
妊娠高血压：当SBP>180mmHg,或DBP>105110mmHg时静脉降压。避免血压下降幅度过大、 速度太快。避免使用ACEI、血管紧张素II受体拮抗 剂、利尿剂、阿替洛尔。首选CCBs（尼卡地平）、 甲基多巴或β受体阻滞剂；拉贝洛尔、硫酸镁、肼 苯达嗪。
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中危组：高血压水平2级（SBP160－179或DBP100 －109mmHg）或高血压水平1－2级并有1－2个危 险因素。 本组病人10年内发生主要心血管事件危险<15－20 ％，若高血压水平1级兼有1种危险因素，其危险在 15％左右。 观察血压和其它危险因素1－3月，如血压不能降至 正常，给药。
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▪ 评估总体心血管危险，进行多重危险因素干 预： 降脂-总胆固醇4.5mmol/L,低密度脂蛋白 2.5mmol/L;抗血小板治疗；降糖-血糖 <6.0mmol/L，糖化血红蛋白<6.5%
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▪ 强调降压治疗的个体化
老年高血压：收缩压高、脉压差大、盐敏感性常选 用利尿剂、ACEI、双氢吡定CCB（尼卡地平）、β 阻滞剂；长效＋短效。一般首选长效钙拮抗剂，其 次ACEI。值得注意的是我国有2000多万例老年收 缩期高血压患者，收缩压对心脏血管的危险性比舒 张压更大。 老年单纯收缩期高血压（ISH）宜用利尿剂或钙拮 抗剂。两种以上降压药联合。 降压不能太快；目标血压：150/70mmHg。
微量蛋白尿、肾功能不全患者选用ACEI或ARBs、 终末肾病/蛋白尿选用ACEI、ARB和襻利尿剂；过 氧化物酶体增殖物激活受体（ＰＰＡＲ）激动剂可 减少尿蛋白分泌，保护糖尿病患者的肾脏功能。 第一小时平均动脉压下降10％，第二小时下降10－ 15％，12小时内平均动脉压下降25％，一般血压降 至150-160/90-100mmHg。
血压降不下来怎么办
应合理调整降压药物：
✓合理调整利尿剂的应用 ✓药物治疗选择联合多种药物：
ACEI、ARBs、CCBs、利尿剂和β受体阻滞剂。 必要时加可乐宁、利血平和螺内酯。 老年人可选硝酸酯类药物。
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▪ 进一步强调联合用药
联合用药方式：处方用两种或多种药物；美国ＦＤ Ａ批准的固定剂量的复方制剂（氢氯噻嗪/卡托普利， 氢氯噻嗪/氯沙坦，氢氯噻嗪/氨笨喋啶，氢氯噻嗪/ 阿米洛利，氢氯噻嗪/安体舒通）。利尿剂有明确的 降压效果，副作用较少，因而常作为固定复方制剂 的基础药物。
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高血压水平1级（SBP140-159或DBP9099mmHg）
高血压水平2级（SBP160－179或DBP100－ 109mmHg）
高血压水平3级（SBP>180或DBP>110mmHg）
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定量预后的危险分层
其它危险因素和病史
1级
2级
3级
Ⅰ无
观察数月，再决定治疗
立即药物治疗
如病情允许，先观察血压及危险因素数周 由医生决定何时开始药物治疗
所有患者均全程进行生活方式治疗
血压为何降不下？
▪ 短期(一月)内降不下-药物起效时 间;
▪ 长期服药降不下-白大挂高血压; ▪ 药物性高血压 (糖皮质激素、甘草类、避孕药、雌
激素、解热镇痛类) ; ▪ 继发性高血压
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▪ 起始药物的选择
ＡＣＳ：建议采用β受体阻滞剂、ＣＣＢｓ（尼卡地平）、 ＡＣＥＩ、ＡＲＢｓ。开始治疗包括短作用无内源性拟交 感症活状性，随β１后受或体开选始择就性口阻服滞β剂受（体一阻般滞静剂脉；）非加二用氢硝吡酸啶盐类控制 CCBs（如维拉帕米、地尔硫卓）有可能引起心动过缓或 心衰的危险慎与β受体阻滞剂合用。 如患者血流动力学不稳定（或对β受体阻滞剂不耐受）忌 用β受体阻滞剂，可选用非二氢吡啶类ＣＣＢｓ（但不能 用于心动过缓或左室功能低下）。心绞痛高血压单用β受 体阻滞剂不能控制者可加用长效二氢吡啶类ＣＣＢｓ。
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▪ 起始药物的选择
心衰：高血压及心衰忌用非二氢吡啶类ＣＣＢｓ。 β受体阻滞剂、ＣＣＢｓ、ＡＣＥＩ、ＡＲＢ和醛 固酮抑制剂对心衰有效。心衰不严重用氢氯噻嗪 类利尿剂，严重时代之以襻利尿剂。 舒张性心力衰竭：首选艾司洛尔、美托洛尔、拉 贝洛尔、维拉帕米＋硝酸甘油＋襻利尿剂；收缩 性心力衰竭：首选尼卡地平、非诺多泮、硝普钠 ＋硝酸甘油＋襻利尿剂。
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高血压诊断 ▪ 新诊断为高血压的患者常规检查：Hb、Hct；TC、
LDL、HDL；空腹TG；空腹G；血钾；血肌酐；血 尿酸；肌酐清除率或肾小球滤过率；尿常规；心电 图； ▪ 建议检查：超声心动图；颈动脉超声；定量蛋白尿 （如滴尿检查阳性）；踝臂指数；眼底检查；糖耐 量试验；家测血压及动态血压； ▪ 深一步评估：有无心脑肾及血管疾病；继发性高血 压检查
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▪ 高血压是全球流行病
据文献报道全球有10亿高血压患者，每年 710万人死于与血压升高有关的疾病。 据推算我国高血压患者２亿。
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▪ 我国高血压“三高三低”
高血压发病率高、致残率高、死亡率高；知 晓率低、治疗率低、控制率低分别为３０％、 ２５％、６％
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▪ 目标血压降低
糖尿病患者血压应控制更低；冠心病患者降 压应考虑冠状动脉的灌注；脑卒中患者降压 目标稳定期和急性期不同；肾功能不全患者 严格达标，但降压不应过低；高危的正常高 值也应降压；单纯收缩期高血压治疗。
高血压及高血P低于此限无益反而有害。DBP 低到一定程度可能影响正常的冠脉血流，导致心血管事件尤 其冠心病事件增高；DBP高和有心肌缺血表现的CAD患者， 血压应缓慢降低，降压治疗过程中要密切监测有无心肌缺血 加重；CAD高血压一级预防降压目标140/90mmHg；
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▪心血管
心+血管
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▪ 进一步强调联合用药
提出些联合用药优化原则，强调最初选一种 药物疗效常不理想。若血压超出目标值，开 始常需服2种药。联合降压治疗是血压达标关 键。
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▪ 进一步强调联合用药
CCBs有较多的联合选择，ACEI、ARB、 利尿剂有两个以上的联合选择；β受体阻滞 剂只有一个联合选择，即CCBs。以前常与 利尿剂联合，因为显著增加糖尿病的风险， 已经不推荐。
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近年高血压研究新视角： ▪ 第17届欧洲高血压科学年会（ESH2007）发
表欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会 （ESC）高血压指南； ▪ 第22届美国高血压年会也展现新亮点； ▪ 第6届亚太高血压学术会议。
高血压及高血压急症的治疗进展
高血压诊断 1、 确诊高血压； 2 、除外症状性高血压， 可在给降压药物之前立即取血 进行有关内分泌的实验检查； 3、高血压分级（WHO标准）； 4、心、脑、肾功能；合并症。 5、危重度（危险分层）
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高危组：高血压水平1级或2级，兼有3种或更多危 险因素，兼靶器官损害或糖尿病者，或高血压水平 3级（SBP>180或DBP>110mmHg）但无其它危险 因素。本组病人10年内发生主要心血管事件危险为 20－30％。 立即抗高血压药物治疗。
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降压药与调酯药组成复合制剂（氨氯地平/阿托伐他 汀）依从性较好。
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▪ 进一步强调联合用药
我国北京降压０号（氢氯噻嗪１２．５ｍｍ ｇ，氨笨喋啶１２．５ｍｍｇ，硫酸双肼曲 嗪１２．５ｍｍｇ，利血平０．１ｍｍｇ）
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▪ 进一步强调联合用药
固定剂量的复方制剂优点：服用方便；改善 治疗依从性；短期内可使血压达标；有较好 的效价比。
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▪ 强调降压治疗的个体化
中年单纯性舒张期高血压：常选用长效双氢 吡定CCB、ACEI、非双氢吡定CCB、α1受体 阻滞剂。 肥胖高血压：常选用脂溶性药物效果较好如 美多心胺、心得胺、尼膜地平、福辛普利、 雷米普利。
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▪ 强调降压治疗的个体化
有明显昼夜节律性高血压：
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▪ 起始药物的选择
阵发性房颤宜用ARB、ACEI；永久性房颤 宜用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCBs； 快速心律失常选用β受体阻滞剂。
高血压及高血压急症的治疗进展
起始药物的选择
英国高血压学会防治指南推荐：高血压起始用 药选择ABCD---对于年龄小于55岁的高血压患 者应用抗高血压药物A（ACEI和ARB）或B （β受体阻滞剂）；对于年龄大于等于55岁高 血压患者C（CCB）或D（利尿剂）。
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▪ 强调降压治疗的个体化 高血压糖尿病：首选ACEI、ARB；CCB、α 阻滞
剂、血管紧 张素II受体拮抗剂；慎用利尿剂、β受体 阻滞剂。强化降压组ＳＢＰ＜１２０ｍｍＨｇ，糖 化血红蛋白＜（ＨｂＡＩｃ）６．０％对预防糖尿 病患者心血管事件可能有益。
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低危
Ⅱ 1－2个危险因素
中危
III ≥3个危险因素或靶器官损害或糖 高危 尿病
Ⅳ 有临床表现的心、脑、肾、视网 极高危 膜病变
中危 高危 中危 极高危 高危 极高危 极高危 极高危
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低危组：高血压水平1级（SBP140-159或DBP9099mmHg） 男<55岁，女<65岁，无任何危险因素。 本组病人10年内发生主要心血管事件危险<15％， 临界高血压患者危险尤低。 观察3－6月，如血压不能降至正常，给药治疗。
常选用利尿剂、α＋β阻滞剂、双氢吡定CCB、非双 氢吡定CCB；无明显昼夜节律性高血压：加强夜间 用药常选用CCB、ACEI、利尿剂。 高血压左室肥厚（LVH）： 常选ACEI、ARBs、CCBs；无动脉粥样硬化选用 CCBs 或ACEI。
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▪ 强调降压治疗的个体化 肾脏病变：