甲强龙联合免疫球蛋白治疗急性播散性脑脊髓膜炎疗效观察

论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS
急性播散性脑脊髓膜炎(ADEM)是细
胞免疫介导的，针对中枢神经系统髓鞘
蛋白的自身免疫性疾病，某些非特异性
免疫抑制剂疗法，可用于该病的治疗。

本次课题研究用糖皮质激素联合免疫球
蛋白治疗急性播散性脑脊髓膜炎，治疗
方案有2种：①甲强龙联合免疫球蛋
白；②地塞米松联合免疫球蛋白。

研究
表明，糖皮质激素联合免疫球蛋白治疗ADEM有效，甲强龙联合免疫球蛋白治疗效果优于地塞米松联合免疫球蛋白。

ADEM是一种广泛累及中枢系统白质的急性炎症性脱髓鞘病变，多灶性或弥漫性小细胞脱髓鞘为病理特点，通常发生于感染、出疹、接种疫苗及服用某些药物、食物后，其发病机制是由感染或疫苗接种后触发T细胞介导的针对鞘蛋白的自身免疫反应。

本文就该病的治疗研究进报告如下。

资料与方法
2015-2017年收治ADEM患者43例，男23例，女20例；平均年龄28～40岁，均符合ADEM的诊断标准。

随机分为两组，治疗组22例，对照组21例。

两组发病年龄、性别、发病诱因等基本资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

(1)诊断标准：①在感染或疫苗接种后急性起病，病情严重或险恶。

②主要表现为脑脊髓多灶性弥漫性损害症状和体征。

脑部突出表现精神症状和意识障碍，可伴脑膜刺激征、锥体束症和小脑体征。

③影像学检查(MRI)：发现脑和脊髓白质内多发性散在病灶。

以局灶性或多灶性累
及脑白质为主，且未提示陈旧性白质损
害。

④脑脊液压力正常或增高，CSF单个
核细胞增多，蛋白轻中度增高，IgG升高，
寡克隆带少见5EEG广泛中度异常[1]。

(2)排
除标准：①发病前无神经功能异常。

②
排除其他疾病：肿瘤、代谢性疾病、血
管性疾病、中毒性疾病、感染性疾病、
免疫性疾病及严重水电解质紊乱等。

治疗方案：分为治疗组(分治疗组1、
治疗组2)和对照组，治疗组、对照组在
发病年龄、性别、发病诱因等基本资料
比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

患者
入院后均进行常规治疗，包括控制感
染、脱水、降颅压、维持水电解质平衡
及对症支持治疗。

⑴治疗组：①甲强龙
1000mg/d静脉滴注×5d后改强的松
1.5～2mg/(kg·d)口服，应用甲强龙同
时应用丙种球蛋白400mg/(kg·d)×(3～
5)d。

②地塞米松0.5mg/(kg·d)×(5～7)
d，后改为强的松1.5～2mg/(kg·d)口服，
应用甲强龙同时应用丙种球蛋白400mg/
(kg·d)×(3～5)d。

⑵对照组：常规治疗。

疗效判定标准：①治愈：临床症状
体征均消失，无神经损坏症状。

②好
转：意识清，肢体运动功能轻度障碍，
未再发生抽搐。

③有效：意识清，肢体
运动障碍明显，但较治疗前明显改善，
未再发生抽搐。

④无效：有明显意识障
碍，症状和体征较治疗前无变化或加
重，抽搐未控制。

总有效率=(治愈+好
转+有效)例数/总例数×100%。

统计学处理：所有数据均采用SPSS
13.0统计学软件对数据进行统计分析，
P＜0.05为差异有统计学意义。

结果
治疗组无死亡病例，对照组死亡1
例，治疗组意识障碍、肢体活动障碍、抽
搐时间及平均住院时间明显短于对照组，
差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

治疗组总有效率90.91%(20/22)，对
照组总有效率80.95%(17/21)，治疗组高
于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

讨论
ADEM的病灶多样，以皮质下白质
受累明显，也可见于脊髓、小脑及脑
干，病理特征是静脉周围局灶性脱髓鞘
病灶，中等静脉最常受累，病变早期看
甲强龙联合免疫球蛋白治疗急性播散性脑脊髓膜炎疗效观察
朱叶
274100菏泽市定陶区人民医院
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2019.09.059
摘要目的：探讨甲强龙联合免疫球蛋白治疗急性播散性脑脊髓膜炎(ADEM)的疗效。

方法：2015-2017年收治ADEM患者43例分为两组，治疗组22例，对照组21例。

治疗组1：甲强龙1000mg/d静脉滴注×5d后改强的松1.5～2mg/(kg·d)口服，应用甲强龙的同时应用丙种球蛋白400mg/(kg·d)×(3～5)d。

治疗组2：地塞米松0.5mg/(kg·d)×(5～7)d，后改为强的松1.5～2mg/(kg·d)口服，应用甲强龙的同时应用丙种球蛋白400mg/(kg·d)×(3～5)d。

对照组给予常规治疗，比较两组治疗效果。

结果：治疗组无死亡病例，对照组死亡1例，治疗组在意识障碍、肢体活动障碍、抽搐时间及平均住院时间方面明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)；治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P＜
0.05)。

结论：甲强龙联合免疫球蛋白治疗ADEM疗效优于地塞米松联合免疫球蛋白。

关键词ADEM糖皮质激素免疫球蛋白
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论著·临床论坛CHINESE COMMUNITY DOCTORS 中国社区医师2019年第35卷第9期患者预后更佳，两组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

讨论在临床治疗颅脑损伤的手术方案中，应用最为广泛的是去骨瓣减压术，手术可显著改善患者颅脑损伤情况，减少死亡率和伤残率。

但去骨瓣减压术后需要进行二次颅骨修补术，以往颅骨修补的实施多在患者治疗后3个月后进行，对于局部切口严重感染及颅内感染颅骨修补，甚至在术后6个月进行。

颅骨修补术的作用是使硬膜与皮瓣、骨窗边缘的粘连减少，祛除脑表面血管的牵拉和压迫，进一步改善脑血流动力学，使脑血流量显著增加[2,3]，从而起到恢复脑神经功能的作用。

有研究显示，若修补术实施过晚，缺损部位头皮与假膜之间存在粘连瘢痕，难以分离，容易造成
术后损伤，且愈合困难。

而早期颅骨修补术不仅可减少并发症的发生，改善颅内压，且对恢复患者神经功能有积极作用，但如果修补时间过近可能会导致局
部感染加重。

在此次研究中，与对照组相比，观察组患者术后3个月并发症发生率更低，10个月后GOS、KPS 评分均更优，1年后预后更佳，以上数据组间比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

综上所述，对实施了去骨瓣减压术的颅脑损伤患者，应当早期进行颅骨修补术治疗，不仅可减少并发症的发生率，而且对于提高患者术后神经功能的恢复有积极帮助，使患者尽快恢复到正常生活状态，值得临床推广实施。

参考文献
[1]柯胜蓝,蔡程,杨铁,等.早期颅骨修补术对颅骨缺损患者神经功能、生活质量及并发症的影响[J].现代诊断与治疗,2017,28(24):4658-4659.
[2]刘克君,姚晓腾.颅脑外伤去骨瓣减压术后早期和晚期颅骨修补治疗颅骨缺损的效果对比[J].临床医学工程,2018,25(5):653-654.
[3]张小锋.不同时机颅骨修补对颅脑损伤患者术后神经功能的影响[J].中国卫生标准管理,2017,8(23):66-68.
助，还有研究指出该药物能减少化疗药物的使用量、减轻化疗不良反应[5]。

为提高疗效，我科主张在HAG 治疗方案中加用地西他滨，该药物属于一种2-脱氧胞苷类似物，其结构与5-氮杂胞苷相似，因此可以起到相同的药理作用。

低浓度用药可以抑制病变细胞DNA 甲基转移酶活性，起到去甲基化的效果，将沉默的抑癌基因激活，以获得更好的抗肿瘤效果。

随着药物浓度的增加，地西他滨会发生磷酸化，所形成的磷酸盐能够与DNA 结合，进而直接诱导病变细胞凋亡。

此次研究结果显示，试验组患者治疗总有效率为89.36%，高于参照组的68.09%，组间比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)。

两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。

这一结果也充分凸显出地西他滨在AML治疗中的有效性及安全性。

综上所述，在AML 的治疗中加用地西他滨，可有效提升患者的疗效，且不会增加化疗不良反应，具有较高的临床应用及推广价值。

参考文献[1]蔡艳青.地西他滨联合CAG 方案治疗老年急性髓系白血病临床疗效观察[J].山东医药,2016,7(5):90-91.[2]郝杰,王黎,王艳煜,等.地西他滨联合DAG 方案等三种方案治疗复发、难治急性髓系白血病疗效的比较分析[J].中华血液学杂志,2014,35(6):481-485.
[3]靖彧,朱成英,张琪,等.地西他滨联合改良CAG方案治疗AML1-ETO阳性复发、难治急性髓系白血病的临床研究[J].中国实验血液学杂志,2014,22(5):1245-1250.[4]任杰,郭慧梅,庞艳彬,等.地西他滨在骨髓增生异常综合征和急性髓白血病中的免
疫机制[J].国际免疫学杂志,2018,41(1):100-104.
[5]朱俊锋,郭峰,李佳佳,等.地西他滨联合半程预激方案诱导缓解治疗老年急性髓系白血病患者的疗效与安全性[J].中华老年医学杂志,2017,36(7):777-779.见静脉周围淋巴细胞及少量浆细胞浸润，大量的小胶质细胞逐渐聚集成密集的合胞体，随后逐渐转变成神经胶质吞噬细胞，这些炎性细胞导致大量髓鞘蛋白崩解，轴索及神经细胞保持不同程度的完整。

此种病理改变可能与患者意识改变相关。

ADEM 通常发生于感染、出疹、接种疫苗及服用某些药物、食物后，病变分布于大脑、脑干、小脑和脊髓，灰质、白质均可受累，以白质为主，灰质也可受累。

临床症状有非特异性，以精神症状和意识障碍较突出。

脑脊液中细胞数轻度增多，脑电图广泛中度以上异常，脑CT 发现脑和脊髓白质内多发散在病灶，可见环形强化或结节状强化，约40%的患者出现丘脑病灶，约15%可见双侧丘脑或基底节对称性病灶，有时可见脑瘤样病灶。

治疗早期应用足量糖皮质激素能减轻脑和脊髓的炎症与水肿，稳定细胞膜、细胞钠泵和溶酶体膜，减少脑细胞破坏，降低毛细血管通透性[2]，保护血脑屏障，抑制炎性脱髓鞘过程。

应用糖皮质激素，有些患者使用糖皮质激素治疗症状缓解，但停药后病情又反复，
或对糖皮质激素治疗无效者可加用免疫球蛋白。

免疫球蛋白能阻断引起神经细胞损伤的免疫反应，减少炎性介质的释放，免疫球蛋白的应用减少了大剂量激素应用后免疫力降低所致的感染合并症，对抽搐有抑制作用。

可调节细胞免疫活性，阻断对脑组织的免疫损伤[3]。

本研究应用糖皮质激素加免疫球蛋白治疗ADEM，疗效较单一应用糖皮质激素效果好，在糖皮质激素的选择上，甲强龙+免疫球蛋白疗效优于地塞米松+免疫球蛋白。

总之，甲强龙联合免疫球蛋白治疗ADEM 疗效优于地塞米松联合免疫球蛋白。

不足之处是本组样本较少，需大样本、多中心的随机对照对于其有效性及安全性进行评价。

参考文献
[1]王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2013:1476.
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