病理检查申请单

病理检查申请单
病理编号 :
病理学检查方法：□组织病理□快速冰冻□脱落细胞□细针穿刺□免疫组化□分子病理
患者姓名：性别：年龄：婚否：职业：
患者联系电话：患者住址：
送检医院：科室：住院或门诊号：病室：床号：
临床诊断：
病史及临床资料：
1?临床病史及体征：
2.手术所见：（肿物部位、形状、大小、硬度、与周围器官的关系、有无转移等）：
3. 实验室检杳 : HIV （）、HBsAg（）、HBsAb（）、HBeAg（）、HBeAb（）、HBcAb（）、
HCVAb （）、梅毒抗体（）、结核（）、其他：
4. 既往病理检查所见结果：□无□有（检查医院：检查日期：年月日
病理编号：病理诊断：）
5. 月经史：初次（），周期（），经期（），经量（），
末次（）：激素类药物治疗（有 /无）：
固定液 | 口 10% 福尔马林□未固定其他：
送检标本（体液 /组织标本）或材料（细胞涂片/组织切片 /蜡块）情况
骨口 .
/ 采集部位数量骨口 .
标本或材料名称 / 米集部位数量
序号标本或材料名称序号
①④
②⑤
③⑥
送检医师：医生联系电话：送检日期：年月日
标本离体时间：年月日时分
标本固定时间：年月日时分
标本接收时间：年月日时分病理科验收标本者签名：
注： 1. 冰冻切片请于手术前一天将申请单送到病理科；
2.对标本检查如有特殊要求务请注明；如需保留标本也请注明;
3. 标本离体后应立即用 10%^ 性福尔马林固定；
4. 标本收集容器上必须注明患者姓名、住院号/门诊号及送检部位并与申请单保持一致；
5. 申请单请用正楷字书写，字迹清晰并保持申请单清洁。

收费： ___________
病理检查记录
病理编号： ____________ 大体检查记录：
免疫组化或特殊染色：
组织A
E I M Q 总蜡
编号
F J N R 块数
B
C G K O S
D H L P T
检查者：记录者：日期：制片者：片数：日期：镜下所见：
病理诊断：
初诊医师：复诊医师：
报告日期：年月日
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。

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