糖尿病用药：这6个问题要注意！

糖尿病用药：这6个问题要注意！

1

甘舒霖40R和诺和锐30怎么替换？

甘舒霖40R为40%短效胰岛素和60%中效胰岛素混合，而诺和锐30R为30%短效胰岛素和70%中效胰岛素混合，替换时只要把甘舒霖40R的60%的中效胰岛素和诺和锐30R的70%中效胰岛素等量替换即可。

因为低血糖主要发生在中效胰岛素发生作用的时段，若该时段未发生低血糖，那它们的替换就能成功。

转换时还存在一个问题，40R转换为30R时餐时胰岛素量会变少，餐后血糖可能控制不佳，此时可在餐前血糖控制理想的情况下加用口服药来控制餐后血糖。

2

诺和龙和拜唐平可以合用吗?

两者可以合用。

诺和龙是胰岛素促分泌剂，尤其可改善早相胰岛素分泌，可明显改善餐后血糖，在不愿意使用较大剂量或担心较大剂量引起低血糖时，可和拜糖平合用。

拜糖平可延缓餐后血糖吸收，但并不影响诺和龙的餐后促血糖分泌效应，因为在血糖大于5mmol/L时诺和龙即可刺激胰岛素分泌，所以在使用拜糖平使餐后血糖降低一定程度以后再使用诺和龙可进一步刺激胰岛素分泌，改善餐后血糖。

这两种药物合用时可能需减少诺和龙的剂量，并可能会减少下次餐前低血糖反应。

3

对于儿童脆性，可否使用二甲双胍？

对于儿童1型糖尿病患者，血糖波动较大，且患者无肥胖时，首先要看基础胰岛素的用量是否充分，因为如果基础胰岛素使用充分，可把空腹和餐前血糖控制在合理范围，从而把餐时胰岛素减少到一个

最适合的需求，可避免低血糖，这样血糖波动可大幅度减少。

若基础和餐时胰岛素比例合适，但血糖仍有较大波动，可联合糖苷酶抑制剂，但此时胰岛素一定要使用充分，若不充分可影响儿童发育，不能为联合口服药而降低胰岛素用量。

故1型糖尿病血糖波动大首先应加强基础胰岛素的给予，把基础和餐时胰岛素调整到一个合理的范围。

一般基础胰岛素应占全天使用量的40%-50%，可大幅度减少餐时胰岛素过高引发的低血糖效应，若仍波动较大可联合口服降糖药中的糖苷酶抑制剂。

二甲双胍在儿童糖尿病中的2型糖尿病患者中可使用，这些患者多肥胖且有糖尿病家族史。因为虽然二甲双胍的使用说明未涉及到18岁以下的儿童，但在儿童时期的2型糖尿病用药原则有一条很明确，儿童2型糖尿病患者用药原则与成人2型糖尿病用药原则相同，故此时可使用二甲双胍。

4

为什么有的患者餐后两小时血糖比餐前血糖还低呢？

为什么有的患者餐后两小时血糖比餐前血糖还低呢？

餐后血糖比下次餐前血糖血糖低并不多见，其发生的原因主要有两个方面：

第一种：

使用糖苷酶抑制剂的病人，当使用剂量较大时，可把餐后血糖明显压低，但寡多糖可在小肠下段逐渐吸收，故下次餐前血糖并不低，等于说把餐后血糖升高往后移，故和餐前血糖水平相似。

第二种：

基础胰岛素水平偏低，餐时胰岛素作用时间较短，比如诺和锐一般半小时起效，作用时间3个小时左右，餐后2小时可在餐时胰岛素作用下控制良好，但基础胰岛素补充不足可使下次餐前血糖上升到一个较高的水平，此种现象在1型糖尿病及胰岛功能极差的病人中多见。

5

打胰岛素同时服用二甲双胍，该如何用药？

打胰岛素30R，2次/天，各24u，同时口服二甲双胍、沙格列汀，餐后血糖可，但空腹仍在10mmol/L左右，该如何调整？

有两种办法调整：

第一种：

晚上睡前加用一片二甲双胍，可能改善空腹血糖。

第二种：

加大睡前胰岛素30R的剂量，若剂量上调后担心夜间低血糖反应可选用诺和锐30R ,因为锐30R在剂量调至晚餐前0.4mmol/L/kg时低血糖反应仍较少出现，故加大剂量比较安全。此病人可能比较肥胖，胰岛素抵抗比较严重，虽然胰岛素使用有48U，但每公斤体重的胰岛素浓度并不大，故口服药可控制餐后，但此患者空腹血糖仍较高。

6

黎明现象和黄昏现象分别该怎么处理？

黎明现象：夜间四点到凌晨血糖升高。

其原因主要为夜间四点之后升糖激素，比如说生长激素，肾上腺皮质激素，达到了一天的峰值，若此时自身胰岛功能较差，空腹胰岛素水平偏低，或是胰岛素抵抗比较严重，升糖激素分泌到高峰而胰岛素作用比较弱，就会发生空腹血糖偏高。而这恰巧发生在黎明时分，故把这种成为黎明现象。

黄昏现象：下午三四点中到晚餐时分出现血糖升高。

其原因有主要有两方面：

第一个原因：

晚餐前胰岛素需求很大，在正常人基础胰岛素测定时，胰岛素需求有两个高峰，黎明时为对抗升糖激素胰岛素需求大为第一个高峰，另下午三四点到晚餐前为第二个生理胰岛素需求高峰。胰岛素需求大，在外源补充不足时会出现晚餐前血糖升高。

第二个原因：

基础胰岛素效应差，前一天晚上注射的基础胰岛素剂量不充分时，到底第二天黄昏阶段基础胰岛素水平偏低，且中午的餐后胰岛素3-4小时后剂量已很低，故此阶段需求胰岛素偏高而基础胰岛素浓度偏低，

故出现黄昏时血糖升高且难处理的情况，在基础胰岛素胰岛素缺乏的1型糖尿病患者中尤为明显。

黎明现象较好处理，加大睡前基础胰岛素的剂量一般即可改善。

黄昏现象则较难处理，因为即使把空腹胰岛素控制在一个合理的范围，但对胰岛素的需求量并不大或对胰岛素比较敏感的病人，易在夜间出现低血糖且第二天黄昏仍出现基础胰岛素不足。

此时我们可把基础胰岛素分为两段执行，可分别在睡前和早晨给予中效胰岛素或地特胰岛素，两次注射合用可弥补晚餐前基础胰岛素的不足，改善黄昏现象。

（注：以上内容选编自杨文英教授在蚂蚁医生空中课堂的答疑课章节）

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课程目录

•第一章糖尿病的基层管理现状及问题

•第二章认识糖尿病

•第三章糖尿病的诊断与分型

•第四章糖尿病的控制目标和治疗路径

•第五章胰岛素的分类和发展史

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•第六章口服降糖药的选择和延展

•第七章胰岛素起始治疗方案

•第八章胰岛素优化治疗方案

•第九章胰岛素强化治疗方案

•第十章 GLP-1 RA在肥胖2型糖尿病患者中的优势

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•第十一章住院高血糖的管理及出院治疗方案的选择

•第十二章预混胰岛素在2型糖尿病全程管理中的核心作用

•第十三章理想的胰岛素治疗模式