2014高血压
美国高血压学会／国际高血压学会与2014成人高血压管理指南存在关键性差异
凝强度 ，且抗凝效果具有可预测性。此外 ，依诺肝素抗凝 血酶
Ⅲ的亲和力减弱 ，可 以有效催化 抗凝血酶 Ⅲ对凝血 因子灭活 ， 且出血等不 良反应较少 。本研究结果显示 ，观察组患者总 有效率高于对 照组 ；且治疗后发作频率与最长持续发作 时问均
９ 关文侠 ，杜金莲 ． 依达 拉奉治疗 急性脑梗死 的疗 效观察 ［ Ｊ ］ ．实
结合 ，阻断二磷酸腺苷与腺苷酸环化酶抑制效果 ，进而起到抑
制血小板凝集的作用 ，同时 可以和阿司匹林产生协 同效果 ，降 低 了炎性 因子浓度 ，改善患 者血管 内皮 的功能让 斑块 趋于稳 定 。 。依诺肝素主要是通过苯甲酯 １ ３ 来消除化学键裂解 制成 的低分子肝素 ，活性 的位点 在 １ ，６一脱水 环状结构 ，具 有 区 别于其他低分子肝 素药 理学特征 ，ｔ 。 长，生 物利用度 较其他
据Ｈ ｅ ａ ｒ ｔ ｗ ｉ ｒ ｅ １ ２月 １ ９日报道 ，就在美 国 （ （ ２ ０ １ ４ 成人高』 ｌ ｉ Ｌ 压管理指南》 （ Ｊ Ｎ Ｃ ８ ）发 布前 １ ｄ ，美 国高血压 学会／ 国际高血压学会 （ Ａ Ｓ Ｈ ／ Ｉ Ｓ Ｈ ） 公布 了以社区高血压管理为重点 的Ｉ 临 床实践指南。尽 管两项指南存在共鸣 ，但亦具有数项关键性差异 。
２ ０ １ ０ ，１ ３（ ３ ） ：８ ０ ８ ．
低分子肝素高 ，达到 １ ０ ０ ％。临床研究发现 ，依诺 肝素 的抗凝
效果稳定 ，且抗凝 的效果呈明显的剂效关系 ，不用长期监测抗
８ 关文侠 ，杜金莲 ． 低分 子肝索钠 治疗急性脑 梗死 的临床疗效 观察
［ Ｊ ］ ．齐齐哈尔医学院学报 ，２ ０ １ １ ，３ ２（ １ ３ ） ：２ １ ３ ９ ．
３ 彭茂生 ． 依诺肝素治疗 不稳定 型心绞痛 ５ ６例临床疗 效观察 ［ Ｊ ］ ．
美国成人高血压指南(JNC)概述
2014美国成人高血压指南（JNC8）概述美国JNC8委员会于2013年12月发布了2014美国高血压管理指南，12月17日晚北京阜外心血管病医院心内科张宇清教授率先通过微信发布这一消息，指南“全文14页，45篇文献；回答了3个问题，做了9个推荐。
”【新指南内容简介】（1）60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为140/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者。
（2）噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物，黑人仅利尿剂与CCB），可单独或联合使用；β受体阻滞剂退出一线，降至四线，与螺内酯同等地位。
（3）新指南强调了达标和维持目标（长期达标）[The main objective of hypertension treatment is toattain and maintain goal BP]。
（4）新指南不是那么强烈推荐起始联合了[Some committee members recommend]，而是“起始单药再单药加量”、“起始单药再加第二种”、“起始两种联合”三种策略都可以。
（5）肾病患者首选RAS阻断剂；糖尿病患者没有优先推荐RAS阻断剂，而是四种都可以；CCB减少卒中优于ACEI（中国的主要问题是卒中）。
【新指南的变化】河北省人民医院的郭艺芳教授对备受关注的2014年美国高血压治疗指南与旧版指南（JNC7）进行了相比（见图1），新指南的主要变化包括以下几个方面：1．降压治疗目标值在JNC7指南中，分别为无合并症的高血压患者（目标血压<140/90mmHg）与糖尿病和慢性肾病等心血管高危人群（目标血压＜130/80 mmHg）推荐了不同的目标值。
但JNC8指南认为，旧版指南中的上述建议缺乏充分依据，为心血管风险水平增高的高血压患者进行更为严格的血压控制可能不会使患者更多获益。
JNC7指南中建议将老年高血压患者控制在＜140/90 mmHg同样存在此问题。
2014年抗高血压药考试题答案
抗高血压药考试试题一、A型题（本大题62小题．每题1.0分，共62.0分。
每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案。
）1.下列哪种药物首次服用时可能引起较重的体位性低血压：A 卡托普利B 哌唑嗪C 硝苯地平D 可乐定E 普萘洛尔【正确答案】：B2.下列何药可使房室传导阻滞患者的症状加重：A 米诺地尔B 肼屈嗪C 阿方那特D 普萘洛尔E 哌唑嗪【正确答案】：D3.属于钾通道开放药的是：A 米诺地尔B 普萘洛尔C 硝普钠D 可乐定E 哌唑嗪【正确答案】：A4.哪种药物可抑制血管紧张素转换酶I：A 卡托普利B 二氮嗪C 利舍平D 甲基多巴E 可乐定【正确答案】：A5.卡托普利不会产生下列哪种不良反应?A 皮疹B 低血钾C 干咳D 低血压E 脱发【正确答案】：B6.卡托普利的主要作用机理为：A 使血管紧张素Ⅱ生成减少B 抑制神经末梢释放去甲肾上腺素C 竞争性对抗血管紧张素D 抑制肾素的生成E 直接扩张血管【正确答案】：A7.有关可乐定下列哪一说法是错误的：A 用药后血管张力下降B 可兴奋外周血管上的。
受体C 阻断外周肾上腺素受体D 用药后心脏表现为抑制E 用药后血肾素水平降低【正确答案】：C8.长期使用利尿药的降压机理主要是：A 增加血浆肾素活性B 排Na+利尿，降低血容量C 减少小动脉壁细胞内Na+D 抑制醛固酮分泌E 降低血浆肾素活性【正确答案】：C9.下列降压药哪一药物最易引起心率加快：A 可乐定B 利舍平C 普萘洛尔D 肼屈嗪E 胍乙啶【正确答案】：D10.哪种药物可推迟或防止糖尿病性肾病的发展：A 米诺地尔B 利舍平C 二氮嗪D 卡托普利E 肼屈嗪【正确答案】：D11.下列哪一药物可致血肾素水平升高：A 利舍平B 普萘洛尔C 肼屈嗪D 维拉帕米E 可乐定【正确答案】：C12.需经体内转化后才能发挥降压作用的药：A 卡托普利B 肼屈嗪C 依那普利D 拉贝洛尔E 阿方那特【正确答案】：C13.下列哪一降压药兼有增加高密度脂蛋白的作用：A 米诺地尔B 氢氯噻嗪C 利舍平D 肼屈嗪E 哌唑嗪【正确答案】：E14.硝酸甘油不引起下列哪一效应：A 心肌收缩力减弱B 静脉容量增加C 心率加快D 减少心脏后负荷E 心室壁张力降低【正确答案】：A15.哌唑嗪降低血压而不引起心率加快的原因是：A 阻断α2受体B 阻断α1受体与α2受体C 阻断M受体D 阻断α1受体与β受体E 阻断α1受体而不阻断α2受体【正确答案】：E【答案解析】[解题思路] 哌唑嗪对α受体作用。
高血压_百度百科
高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素，脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病是其主要并发症。
国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏病事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。
高血压的危害性与患者的血压水平相关外，还取决于同时存在的其他心血管病危险因素、靶器官损伤以及合并的其他疾病的情况。
因此在高血压的定义与分类中，将高血压的诊断标准定在收缩压≥140m m H g 和（或）舒张压≥90m m H g ，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，同时还根据危险因素、靶器官损伤和同时合并的其他疾病进行危险分层。
高血压患病率随年龄增长而升高；女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性；高纬度寒冷地区患病率高于低纬度温暖地区，高海拔地区高于低海拔地区；与饮食习惯有关，盐和饱和脂肪摄入越高，平均血压水平和患病率也越高。
我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率呈递增趋势；不同民族之间高血压患病率也有一些差异，生活在北方或高原地区的民族患病率较高，而生活在南方或非高原地区的民族患病率则较低，这种差异可能与地理环境、生活方式等有关，尚未发现各民族之间有明显的遗传背景差异。
治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险，因此要求医生在治疗高血压的同时，干预患者所有的可逆性心血管危险因素、靶器官损伤和合并存在的临床疾病。
对于一般高血压患者降压目标是140/90m m H g 以下，对于合并糖尿病或肾病等高危病人，血压应在病人能耐受的情况下酌情降至更低水平。
诊断性评估的内容包括以下三方面：（1）确定血压水平及其它心血管危险因素；（2）判断高血压的原因，明确有无继发性高血压；（3）寻找靶器官损害以及相关临床情况。
从而作出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心血管风险程度，以指导诊断与治疗。
关于JNC8高血压指南的评述_邬春晓
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中国中西医结合杂志 2014 年 12 月第 34 卷第 12 期 CJITWM，December 2014，Vol． 34，No． 12
善高血压达标率和控制率更有意义。 3 降压策略和药物的选择 JNC 8 将 JNC 7 的六大类降压药简化至四大类［11］，
这与 2010 年中国高血压防治指南及 2013 年 ESH 欧洲 高血压指南不尽相同［12，13］。JNC 8 将 β 受体阻滞剂排 除在初始降压药物之列的根据是 LIFE 研究［14］。该研 究将 β 受体阻滞剂与 AＲB 进行比较，结论显示 β 受体 阻滞剂的心血管疾病复合终点、心肌梗死及卒中的获益 均较后者差。既往强调初始治疗使用利尿剂，JNC 8 则 并未予以规定。对于非黑人高血压病患者（ 包括糖尿病 患者） ，血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） 、血管紧张素 受体阻滞剂（ AＲB） 、钙通道阻滞剂（ CCB） 和噻嗪类利尿 剂均为一线降压选择，黑人高血压病患者（ 伴或不伴糖 尿病） 首选噻嗪类利尿剂与 CCB。CKD 患者（ 无论是否 伴糖尿病） 应首选 ACEI 或 AＲB 以改善肾脏功能。因为 CKD 患者需要平稳严格控制血压。众多研究证实 ACEI 或 AＲB 具有肾脏保护特点，如 IDNT［15］及 MAＲVAL［16］ 等研究，而噻嗪类利尿剂等在 CKD 患者中使用可能受 限，因此将 ACEI 或 AＲB 作为首要推荐用药。JNC 8 对 冠心病或心力衰竭患者没有设立专门推荐药物，但明确 指出改善心力衰竭预后应作为高血压病患者选择起始 降压药物的重要考虑因素。
参考文献
［1］ James PA，Oparil S，Carter BL，et al． 2014 Evidence － based guideline for the management of high blood pressure in adults： report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee （ JNC 8） ［J］． JAMA， 2014，311（ 5） ： 507 － 520．
围手术期高血压患者管理专家共识(2014版)
高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。
《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。
围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。
我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了国内围手术期高血压处理风险。
一、高血压的定义、分类及危险性评估（一）定义和分类高血压的标准是根据临床和流行病学资料界定的，其定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，其中90%～95%为原发性高血压，余为继发性高血压。
根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1～3级（表1）。
表 1 血压（mmHg）的定义和分级当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。
（二）心血管总体危险评估高血压患者的诊断和治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管风险的评估并分层。
高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和极高危四个层次（表2、3）。
表2 高血压患者心血管风险水平分层表3 影响高血压患者心血管预后的重要因素TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。
二、围术期高血压的病因：（一）原发性高血压约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。
（二）继发性高血压约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。
（三）紧张焦虑主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。
2014高血压指南
透过指南的变迁看血压管理趋势
一 降压治疗：从复杂到简单
二
血压监测：从诊断到评估
三
治疗策略：从治疗到管理
从诊断到评估
血压监测技术的发展推动血压管理的进步
1980s
• ABPM投入 临床应用
1973
• 欧姆龙研制出第 一台电子血压计
1962年
•无创性 ABPM问世
1896年
血压监测
• 第一个汞柱式血 压计由意大利人 Riva Rocci发明
从诊断到评估
HBPM 和ABPM的临床价值不仅体现在在高血压诊 断，特别是在降压疗效评估中具有重要的地位
准确测量血压是正确诊断高血压、以及评估降压治疗疗效 的有效方法
1.即便在诊室测血压，也使用电子血压计
2.首诊测量双侧上臂血压 3.指导患者进行家庭血压监测 4.必要时进行动态血压监测
透过指南的变迁看血压管理趋势
James PA, et al. JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
为了达到平稳控制24小时血压、最终降低心脑血管事 件的目的，国内外指南一致推荐合理的降压方案：
1.
使用每日1次服药可控制24小时血压的长效药物；
2.
使用足剂量，不论单药治疗，还是联合治疗；
3.
使用有充分循证证据证实可以带来获益的降压方案
USA
JNC1 JNC7 KDIGO ADA JNC8
EU
ESH/ESC ESH/ESC ESH/ESC
UK
NICE
China Japan South Korea
Taiwan
Canada
ISHIB CHEP
6
Worldwide
JNC指南：历久弥新 高血压前期是指
2014欧洲高血压学会动态血压监测指南简介_邹花一阳
·讲 座·２０１４欧洲高血压学会动态血压监测指南简介邹花一阳，卢新政南京医科大学第一附属医院心内科，江苏南京２１００２９通信作者：卢新政，Ｅ－ｍａｉｌ：ｘｚｌｕ＠ｎｊｍｕ．ｅｄｕ．ｃｎ ２０１４年８月，欧洲高血压学会（Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙｏｆ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ，ＥＳＨ）发布了动态血压监测（ａｍｂｕｌａ－ｔｏｒｙ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ，ＡＢＰＭ）指南［１］。
近年，关于ＡＢＰＭ的研究成为热点，２０１２年底，相关文献超过１万篇。
２０１１年，英国临床健康与优化研究所（ｔｈｅ ｎａｔｉｏｎａｌ ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｆｏｒ ｈｅａｌｔｈ ａｎｄ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｘｃｅｌ－ｌｅｎｃｅ，ＮＩＣＥ）推荐，ＡＢＰＭ可作为拟诊高血压患者的经济实用筛查手段。
基于ＡＢＰＭ的重要性，２０１１年ＥＳＨ血压监测与心血管疾病工作组在米兰举行了有关ＡＢＰＭ的专家共识会。
由３４位高血压专家，参考６００篇文献基础上于２０１３年发表立场观点。
围绕３个问题：①哪些患者需行ＡＢＰＭ？②如何规范实施ＡＢＰＭ？③如何在临床中推广ＡＢＰＭ？现对其主要内容作一简介。
１ 哪些患者需行ＡＢＰＭ？１．１ ＡＢＰＭ的优缺点 近年有数据显示，夜间血压能更好地预测心血管事件。
经过４０年不断发展和完善，目前ＡＢＰＭ逐渐渗透到临床工作中。
ＡＢＰＭ不仅真实提供各时间点的血压情况，也反映了高血压患者的血压波动特点及昼夜变化规律。
有助于鉴别白大衣性高血压、隐蔽性高血压等，并预示靶器官损害，更好地评价降压药疗效，指导合理降压。
指南强调，白大衣性高血压的诊断仅限于未治疗高血压人群。
与诊室血压相比，ＡＢＰＭ具有以下优势：①提供更多的血压读数；②提供２４ｈ、白天、夜间血压值，对未治疗高血压患者明确白大衣性高血压、隐蔽性高血压；③明确血压变化趋势；④提供夜间高血压、血压变化曲线；⑤评估２４ｈ血压变异性；⑥评估降压疗效；⑦明确２４ｈ内降压值，对心血管疾病的发生率、死亡率具有独立预测价值。
某市居民高血压流行病学调查研究
某市居民高血压流行病学调查研究目的：通过调查研究，获得某市居民高血压的流行现状及主要影响因素，从而为某市居民的高血压防治工作提供合理适当的建议和指南。
方法：本次调查采用分层等比例抽样，通过自拟调查问卷、现场测量血压、现场访谈等方式，获得某市25岁以上年龄段居民高血压的流行现状及主要影响因素的资料。
原始数据经审核无误后，录入EpiData3.1数据库，并进行整理、核对、纠正。
对处理后的资料运用SPSS17.0软件进行数据处理。
结果：此次调查研究样本对象共计9540人，其中男性4554人，占47.70%，女性4986人，占52.30%，男女比例为1:1.09，接近1:1。
调查对象年龄在25岁以上，以25~45岁人群为主（占68.9%），婚姻状况以已婚者为主（占91.9%），文化程度以初中以上为主（78.3%）。
高血压患者2282人，患病率为23.9%。
其中，男性患病1204人，患病率26.4%，女性患病1078人，患病率21.6%。
高血压在不同年龄段、文化程度、家庭人口数、劳动程度、婚姻状况、家族史、是否患糖尿病、是否常吃腌制食品和水果间的差异有统计学意义，高血压患病率随着年龄的增加、文化程度的降低、BMI指数的增大、劳动强度的增加呈递增趋势。
结论：某市25岁以上居民高血压患病率略高于某省15岁以上居民平均水平，男性患病率高于女性；年龄、性别、民族、文化程度、家族史、是否患糖尿病和BMI等级是影响当地居民高血压患病的独立危险因素；根据本次调查结果，应该将某市年龄在40岁以上、男性、体重超过正常、文化程度在小学以下、患有糖尿病人群作为重点干预对象。
高血压，是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性非传染性疾病，通常定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。
可伴随心脑血管和肾脏等器官功能性或器质性改变，它分为原发性高血压和继发性高血压。
高血压不仅是一个全球必须高度关注的问题，在很大程度上还是一个隐藏性的问题。
2014ASH、ISH高血压管理指南
2013ASH/ISH高血压管理指南ASH/ISH高血压管理指南旨在为高血压治疗提供一个方便快捷的管理流程。
指南制定专家组指出，这项指南不仅是为初级护理医生和医学生提供指导，也是为所有一线专业人员制定。
该指南提供了高血压管理流程图、不同高血压患者用药策略以及高血压常用药物推荐剂量。
高血压管理流程图：图1，高血压管理流程图表1，不同高血压患者用药策略表2，高血压常用药物推荐剂量整体治疗目标：高血压治疗的目标是控制血压水平，并控制其他的高危因素，比如心血管疾病风险包括血脂紊乱、葡萄糖耐受或糖尿病、肥胖以及吸烟等。
对于高血压患者，收缩压的治疗目标通常低于140 mm Hg，舒张压通常低于90 mm Hg。
此前，也有一些指南推荐，对于患有糖尿病、慢性肾脏疾病以及冠脉疾病的患者，血压治疗目标值应为<130/80 mm Hg，但是目前没有足够的证据支持这一目标水平。
因此，尽管一些专家仍然推荐对于罹患慢性肾脏疾病同时合并蛋白尿的患者，血压治疗目标值应为<130/80 mm Hg，但是目前广泛推荐的治疗目标值还是<140/ 90 mm Hg。
特殊人群的血压目标水平：80岁以上老年高血压患者：一些研究推荐，80岁以上老年患者舒张压在150mm Hg可以获得很强的心血管保护和预防中风的作用，因此，指南推荐，对于这类人群，血压治疗目标值应该为 <150/90 mm Hg。
50岁以下中青年患者：目前还没有临床研究提供50岁以下中青年高血压患者的血压治疗目标水平，但是对于这一群体，舒张压<90mmHg应该是一个重点。
对于年轻成年高血压患者，可以考虑将血压水平控制在<140/90mm Hg(eg, < 130/80 mm Hg) 。
患者教育很重要：临床医生应该告知患者，控制高血压将持续终身，未经临床医生允许，擅自停药或改变生活方式将非常危险。
药物治疗：初始治疗：血压>140/90 mm Hg、且生活方式干预没有起效的高血压患者，应该开始药物治疗。
美国高血压指南(中文版)
JAMA杂志今天发布了2014年成人高血压治疗指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南包含9条推荐和一种治疗流JNC8高血压管理流程图：图1. JNC8推荐管理流程图新指南回答了三个常见问题：•何时开始降压治疗专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。
指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。
但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平（>=140/90 mm Hg ）仍然有效。
血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。
•血压治疗目标值新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。
但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。
因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90 mm Hg。
此外，对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。
•高血压治疗起始用药专家点评：•Harold C. Sox, M.D.：新指南证据级别更有说服力Harold C. Sox, M.D.，达特茅斯学院教授Harold C. Sox, M.D.指出，新版指南以及撰写指南的专家小组权威性更高。
他指出，评价指南是否权威，可以从以下四个方面进行考察：1，指南中最可信的部分是什么？2，指南是如何撰写制定的？3，撰写指南的专家小组成员扮演何种角色？4，指南获取公众信任的途径是什么？Harold博士认为，从这四个角度来看，新版指南权威性更高。
2014年版高血压联合用药
女性，53岁，血压170/110.较胖，心肌缺血。
未查血、尿常规。
求联合用药方案。
高血压病人血压超过160/100毫米汞柱时，应当选择两种或两种以上降压药物联合治疗，这样就可以减少副作用，增强降压效果。
不少病人发现血压升高以后(如160/100毫米汞柱)，就开始吃降压药物，头1～2个月服美托洛尔血压降不下来就改换另一种药，如卡托普利，又降不下来，再改络活喜或科素亚，仍无效，病人来就诊时就会抱怨：“我的血压真是很难控制的，连7～8元一片的络活喜或科素亚都降不下来啊!”。
其实，降压药又不是青菜、萝卜各有所好，吃青菜，过几天换换口味吃萝卜，切记降压治疗尤其当血压超过160/100毫米汞柱时，就应当吃“杂货菜”，即两种或两种以上的降压药物联合应用。
例如，常用的有钙拮抗剂如硝苯地平和β受体阻断剂心得安合用。
硝苯地平会引起心跳加快、面红等交感神经激活的表现，而心得安又会使周围血管收缩，引起走路时乏力，尤其在上楼时明显，硝苯地平有周围血管扩张作用，又可以对消心得安的这种不良反应。
又如，转换酶抑制剂，如卡托普利，由于可以抑制体内的肾素-血管紧张素的一种酶(转换酶)，使整个血管紧张素II(一种强烈的缩血管成分)生成减少，而加服利尿剂可以使肾素-血管紧张素系统激活，使卡托普利的降压疗效即抑制肾素-血管紧张素系统的作用更明显。
此外，利尿剂有排钾作用，而卡托普利类有轻度保钾作用，正好可以小户抵消。
当然，不要服用具有同一种降压作用的药物，如都是钙拮抗剂的硝苯地平和倪莫地平合用或对心脏都有抑制作用的美托洛尔和维拉帕米合用等。
总之，降压治疗中心提倡小剂量多种降压药联合应用，这样副作用可减少，降压作用又可加强。
常用的复方降压制剂，如复降压片、复方卡托普利片，降压片等都是按这种原则组成的固定配伍。
高血压病的联合用药和复方制剂全网发布：2009-08-05 14:44 发表者：罗义8728人已访问一线抗高血压药物有六类,即血管紧张素转换酶抑制剂(A: angiotensin converting enzyme inhibitors, ACE I) 、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂或拮抗剂(A: angiotensin Ⅱ receptor blockers or antagonists, ARB) 、β受体阻滞剂(B: beta-blockers) 、钙拮抗剂(C: calcium antagonists) 、利尿剂(D: diauretics) 、α1 受体阻滞剂。
浅读2014美国成人高血压指南(JNC8)
指南发表前 的文献回顾
由美国国家高血压教育计划协作委员会 （NHBPEP）联合39个主要专业、公共和志
由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成
新旧指南有何不同？
新指南制定专家组指出：与旧指南相比， 新指南的证据级别更高。 新指南的证据均来自于随机对照研究， 所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康 的影响程度进行了评分。 专家组指出，新指南在为高血压人群建 立一个相同的治疗目标。
（二） JNC8与JNC7 新旧指南对比表
主题
JNC7
JNC8（2014高血压指南）
方法
1、由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问 1、由专家委员会进行非系统性文献回顾， 献回顾标准 包括一系列研究设计 2、由方法学家进行最初的系统回顾，内容限定为随机对照试 2、推荐意见基于共识 3、接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟 见 明确了高血压和高血压前期 对单纯高血压患者和有复杂合并症（和 CKD）的高血压患者分别制定降压目标 基于文献回顾和专家意见提出修改建议 1、推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐 噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药 物并没有令人信服的证据 2、对合并有强适应症的患者（如糖尿病、 CKD、心力衰竭、心肌梗死、卒中和心血 管疾病高危患者），规定了特定类别的降 压药物 3、给出了完整的口服降压药表格，包括 药物名称和常规剂量范围
浅读2014美国成人高血压指南 ( JNC8 )
黄山市人民医院老年科张新元
14-03-28
姗姗来迟的JNC8
经过漫长的等待，《2014美国成人高血压
管理指南（JNC8）》于12月18日在《美国医学
会杂志》（JAMA）成功在线发布。
JNC8 新指南
《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》(2014)要点
《利尿剂治疗高血压的中国专家共识》（2014）要点噻嗪类利尿剂用于治疗高血压的历史已经超过50年。
由于其良好的疗效和性价比，增强其他抗高血压药物的效力，并且可降低高血压相关的病残率和死亡率，至今仍是高血压治疗中获得广泛推荐的一线用药。
1利尿剂的临床药理学1.1 利尿剂的分类：①襻利尿剂/袢利尿剂；②噻嗪类利尿剂，该类药物又可分为噻嗪型和噻嗪样利尿剂。
噻嗪型药物包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等，噻嗪样利尿剂包括氯噻酮、吲达帕胺和美托拉宗；③保钾利尿剂1.2 噻嗪类利尿剂的降压机制长期降压机制，主要与降低外周血管阻力有关。
1.3 噻嗪类利尿剂的降压疗效低剂量噻嗪类药物可提供接近全效的降压作用。
氢氯噻嗪有研究表明，该药降低收缩压和舒张压的谷峰比分别只有39.76%和30.79%，其作用难以维持24h。
吲达帕胺降代收缩压和舒张压的谷峰比分别为89%和85%，吲达帕胺缓释片1.5mg/d降低老年患者收缩压的幅度明显大于氢氯噻嗪25mg/d，而对血钾的影响很小，对糖耐量和脂质代谢无不良影响。
目前的高血压指南并未具体推荐使用何种噻嗪类利尿剂。
虽然氢氯噻嗪是大多数单片复方制剂中的主要成分，但是其降压疗效弱于氯噻酮和吲达帕胺。
3 噻嗪类利尿剂的联合降压治疗利尿剂适宜与多数抗高血压药物联合应用，一方面通过机制互补增强降压效果，另一方面抵消利尿剂的某些不良反应。
3.1 噻嗪类利尿制与RAAS抑制剂联合噻嗪类利尿剂与直接肾素抑制剂、ACEI或ARB联合，一方面通过减少水钠潴留、松弛外周血管、抑制RAAS等多重机制增强降压效果，另一方面RAAS抑制剂还可减少噻嗪类利尿剂所致的RAAS激活和低血钾等不良反应，是较理想的联合降压治疗方案。
3.2 噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂联合该拮抗剂能够促进肾脏钠离子排泄，与噻嗪类利尿剂降压作用机制部分重叠，都能导致交感神经系统和RAAS 激活，因此噻嗪类利尿剂与钙拮抗剂联合更适于低肾素型高血压如多数老年高血压患者。
村卫生室高血压健康知识讲座
基本公共卫生服务健康教育知识讲义健康教育知识讲座第五期2014年10月高血压健康教育知识讲座计划随着人们生活水平的日益提高，饮食结构随之发生变化，高血压的患病率正逐年增加，严重的危害了人们的健康，为了增强人们的防范意识，提高生活质量，让高血压远离人群，因此，普及高血压的防治知识，提高全民族的健康水平和生活质量成了我们当前首要任务。
10月8日为“全国高血压日”，今年针对高血压举办知识讲座，具体计划如下：一、讲座内容：关于高血压治疗误区、患者人群及高血压病的特点等。
二、讲座目的让居民了解高血压防治知识，宣传高血压是可以预防和控制的，教育居民改善饮食结构，增强体质，提高生活质量，远离高血压。
三、讲座时间：2014年10月08日四、讲座地点：库木巴什乡14大队村卫生室五、参加人员：本村老年人、高血压患者或其家属六：准备工作：讲座资料、宣传资料七、其他工作：做好参会人员签到库木巴什乡14大队村卫生室2014年10月5日健康教育活动记录表活动时间：2010年10月8日活动地点：库木巴什乡14大队村卫生室活动形式：健康教育知识讲座活动主题：知晓你的血压组织者：库木巴什乡14大队村卫生室接受健康教育人数：20人接受健康教育人员类别：我村高血压患者及家属健康教育资料发放种类及数量：60份活动内容：1、高血压的饮食2、高血压的运动3、高血压的自我管理活动总结评价：参加讲座的居民了解了高血压的饮食、高血压的运动、高血压的自我管理、高血压的按时就医,基本掌握了高血压病的健康生活方式。
知晓率: 95%满意率：95%存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：热娜负责人（签字）：热娜填表时间：2014年10月9日通知为提高农村居民的健康意识，让农村居民了解高血压的饮食、高血压的运动、高血压的自我管理、高血压的按时就医等健康的生活方式。
决定举办健康教育知识讲座，现通知如下：时间：2014年10月8日10：00-11：30地点：库木巴什乡14大队村卫生室讲座内容：高血压的健康生活方式授课人：热娜参加人员：本村老年人、高血压、糖尿病患者本人或家属。
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低危 中危 高危 很高危
中危 中危 高危 很高危
高危 很高危 很高危 很高危
高血压患者心血管风险分层
血压(mmHg) 其他危险因素和病史
无 1-2个其他危险因素 ≥3个其他危险因素， 或靶器官损害 临床并发症或合并糖尿病 1级高血压
SBP 140-159 或DBP 90-99
2级高血压
SBP 160-179 或DBP 100-109
中国高血压流行病学变化趋势
按2010年我国人口的数量与结构， 目前我国约有2亿(现有3亿）高血压患者，1/5的成人患有 高血压
患病率(%)
1. 2005年版中国高血压指南
2. 2009年基层版中国高血压指南
3. 2010年版中国高血压指南
中国高血压流行病学变化趋势
近20年来，我国高血压患者的 检出，治疗和控制都取得了显著的进步
高血压防治指南与基础知识
The Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical College
Cardiology Research department
病例
• 男性，56岁，有吸烟史20年
发现血压高二年，现测血压164/94mmHg 患者问： 1 我要注意些什么 2 我病重吗 3 我要吃药吗
3级高血压
SBP ≥180 或DBP ≥110
低危 中危
中危 中危
高危 很高危
高危
很高危
高危
很高危
很高危
很高危
将合并糖尿病患者划为很高危人群
中国高血压防治指南2010修订版
降压治疗的绝对疗效（较小降压 10/5mmHg 及较大降压 20/10mmHg资料）
病人危险分层 绝对危险 治疗的绝对效益 （10年间的CVD事件） （每治疗1000病人一年防止 的CVD事件） 10/5mmHg 20/10mmHg
JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9
何谓高血压
• 高血压是血管综合症
是不断进展的血管综合症 血压不是恒值，24小时都在变化
24小时内血压是之变化
在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时， 血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平
晨峰血压
－
更加重视动态血压监测
自测血压
可以提供以下资料: 1. 对降压药物的反应 2. 提高治疗依从性 3. 评价白大衣高血压 在家自测血压≥135/85 mm Hg，应考虑为高血压 家中的血压计应定期校准
« 高血压防治基层实用规范»
高血压发病的危险因素
不可改变的危险因素
年龄 性别 遗传因素
总胆固醇 > 5.0 mmol/L（190mg/dl）或； LDL-C > 3.0 mmol/L （115 mg/dl）或； HDL-C：M < 1.0 mmol/L （40mg/dl）， W < 1.2 mmol/L（46mg/dl）或； 甘油三酯 > 1.7mmol/L（150mg/dl）
• 注意区别高血压的危险因素与心血管危险
因素的区别
JNC7的按危险分层，量化地估计预后
其他危险因素和病史
1级 SBP140~159或 DBP90~99
2级 SBP160~179或 DBP100~109
3级 SBP>=180或 DBP>=110
1 无其他危险因素 2 1-2危险因素 3 >=3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 4 并存临床情况
糖尿病 • 反复测量空腹血糖≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或 • 负荷后血糖>11.0 mmol/L（198 mg/dl）
确诊的心血管或肾脏疾病 • 脑血管疾病：缺血性卒中；脑出血；短暂性脑缺血
•
发作 心脏疾病：心肌梗死；心绞痛；冠脉血运重建；心 力衰竭 肾脏疾病：糖尿病肾病；肾功能受损（血清肌酐： 男性>133,女性>124 mmol/L）；蛋白尿 （>300mg/24h） 外周动脉疾病 晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿
权威指南
2003 JNC7 指南 2003年 WHO/ISH 指南 2003 ESH 指南 2006年 NICE/BHS 指南
2007年6月ESH/ES
发布新的动脉高血
治疗指南
翘首期待JNC8高血压指南的公布！
国家/地区 USA
JNC7
KDIGO ADA JNC8
2003
2004
2005
2006
男性 115-133μmol/L（1.3-1.5mg/dl）； 女性 107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl）
• • • •
• 低的估计肾小球滤过率†（<60ml/min/1.73m2） 空腹血糖 5.6–6.9 mmol/L（102–125 mg/dl） 或肌酐清除率*（<60ml/min） 糖耐量试验异常 • 微量白蛋白尿 30-300mg/24h 腹型肥胖（腰围 男性 >102 cm ,女性 >88 cm) 或白蛋白-肌酐比：男性≥22；女性≥31mg/g 肌酐 早发心血管病家族史（男性年龄< 55岁，女性< 65岁)
9.5%
2004-2005
n=950356 15岁
n=272023 18岁
知晓率
治疗率
控制率
我国高血压控制率落后于发达国家
血压控制率（%）
Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.
高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素
低危病人 中危病人 高危病人 很高危病人
<15% 15~20% 20~30% >30%
<5 5~7 7~10 >10
<9 8~11 11~17 >17
2014 JNC 8 更新要点
启动降压治疗界值
降压靶目标值
采用何种降压药物 进行起始治疗
JAMA. doi:10.1001/jama.2013.284427
夜间血压 相关定义
－
夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间 平均值)/白天平均值,收缩压与舒张压不一 致时，以收缩压为准。 •杓型血压：夜间血压下降百分率10-20%。 •非杓型血压：夜间血压下降百分率<10%。 •超勺型血压：夜间血压下降百分率>20%。
•起床后2h内的收缩压平均值–夜间睡眠时 的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均 值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
EU
ESH/ESC
UK
NICE
China Japan South Korea Taiwan Canada
ISHIB CHEP
4
Update due in next 2 years
一直等待JNC8高血压指南
一直等待 JNC8高血压指南
Worldwide
影响预后的因素
危险因子
• • • • •
收缩压和舒张压水平 脉压水平（在老年人中） 年龄（男性> 55 岁；女性> 65 岁） 吸烟 血脂异常
亚临床器官损害
• • • • • •
心电图提示左心室肥厚（sokolov-lyons >38mm; Cornell > 2440 mm*ms 超声心动图提示左心室肥厚‡（LVMI M ≥125g/m2, W≥110g/m2） 颈动脉壁增厚(IMT ≥0.9mm) 或斑块 颈动脉-股动脉脉搏波速度 >12m/s 踝肱指数 <0.9 血清肌酐水平轻度升高：
我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查
40% 30.2% 30% 26.3% 24.7%
我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化
50% 40% 32.4% 30% 22.6% 48.4% 38.5%
20% 12.1% 10% 2.8% 0%
1991 2002
20%
6.1%
10% 2.8% 0% 1992-1994
可改变的危险因素
超重、肥胖 膳食高盐、低钾、低钙 长期超量饮酒
缺乏体力活动
长期精神紧张
高危/极高危患者的定义
• • • • • •
收缩压≥180mmHg 和/或 舒张压≥110mmHg 收缩压＞160mmHg 伴低舒张压(＜70 mmHg) 糖尿病 代谢综合征 ≥3 个心血管危险因素 伴1个或多个亚临床的器官损害: 心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左 心室肥厚 超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块 动脉僵硬度增加 血清肌酐中度提高 估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿 • 确诊的心血管或肾脏疾病
120-129
130-139
和 /或
和 /或 和 /或 和 /或 和 /或
80-84
85-89 90-99 100-109 ≥110
1 级高血压(轻度) 140-159 2 级高血压(中度) 160-179 3 级高血压(重度) ≥180
单纯性收缩期高 ≥140
血压
Journal of Hypertension 2007, 25:1105– 1187.
• 成人高血压患者， 在某一特定血压值启动 降压治疗是否能改善临床预后？
----何时启动药物治疗?
Slides from Prof. Suzanne Oparil , ESH治疗时机
对于≥60岁的高血压患者，收缩压 ≥150mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg即可启动药物降压治疗； 对于年龄＜60岁的高血压患者无 论其是否合并糖尿病等并发症， 只要收缩压≥140mmHg和/或舒张 压≥90mmHg即可启动药物降压治 疗；