医疗核心制要点解读
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及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
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疑难病例讨论制度
是指由科主任或具 有副主任医师以上专 业技术任职资格的医 师主持、召集有关医 务人员对确诊困难或 疗效不确切病例讨论 的记录
内容包括
讨论日期 主持人 参加人员姓名及
专业技术职务 具体讨论意见及
主持人小结意见等。
第10页/共23页
死亡病例讨论制度
• 凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例48小时内组织讨论。已进行尸检病人的 病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参 加，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。
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会诊制度
1
2
凡疑难病例，均应及时申请科内或 科间会诊。科间会诊包括：门诊、 病房、急诊、院内大会诊、院外会 诊及外出会诊。申请会诊医师应做 好必要的准备，如化验、X光片等 相关资料，填好会诊申请单。
会诊记录应另页书写。内容包 括申请会诊记录和会诊意见记 录。申请会诊记录应当简要载 明患者病情及诊疗情况、申请 会诊的理由和目的，申请会诊
3
4
第13页/共23页
查对制度
● 临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号 （门诊号）。
● 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注 射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
● 分为五类:临床查对制度、手术室查对制度、供应室查对制度、药房查对制度。
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病历书写规范与管理制度
2010版
病历 特点
1、要求书写时间和日期全部按24小时制。 2、对术前术后麻醉访视提出了明确要求。 3、添加了手术安全核查记录单。 4、对有创操作记录做了明确规定。 5、取消了一般护理记录。 6、要求电脑打印病历需要手工签字
第15页/共23页
基本要求
1
医学术语 规范使用
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术前讨论制度
患者病情较重、手术难度较大、在本院新 开展的手术病例，术前在科主任或副主任
医师以上主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作的讨论
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方 案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的 姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小 结意见、讨论日期、记录者的签名等。
1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、术前病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重患者抢救制度 7、会诊制度
8、手术分级管理制度 9、分级护理制度 10、查对制度 11、病历书写基本规范与管 理制度 12、医师值班、交接班制度 13、临床用血审核制度
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首诊负责制度
第18页/共23页
医患沟通制度
● 为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医 疗事故的目的，主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次（入院、诊疗、出院）的沟通， 以及术前的沟通告知。
第19页/共23页
医疗核心制度的执行与监管
修改、补充、完善医疗核心制度，并汇集成册，发放员工。 组织学习： 科主任、护士长首先应该认真学习，熟知掌握，模范执行。
第11页/共23页
Байду номын сангаас
危重病人抢救制度
● 1、听从指挥，严肃认真，分工协作 ● 2、 有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，及时请示。一切抢救工作必须做
好记录， ● 3、 医护密切合作，口头医嘱护士复述一遍 ● 4 、急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置 ● 5 、及时归还原处，及时清理补充
6、 新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病 危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。
●第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别 是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科 和转院等工作负责到底。
第7页/共23页
三级医师查房制度
• 科主任、主任医师(副主任医师)每周查房1—2次，节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房； • 主治医师周一至周六每日查房一次； • 住院医师周一至周五对所管的病人每日查房至少2~3次，周六及周日查房至少一次，危重病人和新入院病人
医师签名等。
•常规会诊意见记录应当由会诊医 师在会诊申请发出后24小时内完 成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟内到场，并 在会诊结束后即刻完成会诊记录
• 内容包括会诊意见、会诊医师 所在的科别或者医疗机构名称、 会诊时间及会诊医师签名等。 申请会诊医师应在病程记录中 记录会诊意见执行情况
第20页/共23页
加大监管力度 • 科室监管 • 院方监管：环节监管
终末监管
第21页/共23页
第22页/共23页
谢谢您的观看！
第23页/共23页
现状:
医院的医疗核心制度不完善;
医务人员尤其医务管理者不熟知医 心制度;
疗核
医疗核心制度执行不力。
第2页/共23页
执行医疗核心制度的现实意义
第3页/共23页
规范诊疗行为 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现
第4页/共23页
医疗核心制度的 要点解读
第5页/共23页
医疗核心制度
2
文字工整
3
字迹清晰
4
表述准确
5
语句通顺
6
标点正确
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运行病历的实时监控
一、病历书写时效性 二、医嘱的规范性 三、知情同意制度是否落实到位 四、辅助检查的合理性 五、三级查房制度 六、加强对重点病人的管理
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医师值班、交接班制度
● 实行早班集体交接班，每晨科主任或护士长召集全病室医护人员开晨会，报告晚夜 班情况，病房工作重点、注意事项、新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。 交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好床头 交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班 日志。
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疑难病例讨论制度
是指由科主任或具 有副主任医师以上专 业技术任职资格的医 师主持、召集有关医 务人员对确诊困难或 疗效不确切病例讨论 的记录
内容包括
讨论日期 主持人 参加人员姓名及
专业技术职务 具体讨论意见及
主持人小结意见等。
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死亡病例讨论制度
• 凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例48小时内组织讨论。已进行尸检病人的 病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参 加，医务科派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。
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会诊制度
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凡疑难病例，均应及时申请科内或 科间会诊。科间会诊包括：门诊、 病房、急诊、院内大会诊、院外会 诊及外出会诊。申请会诊医师应做 好必要的准备，如化验、X光片等 相关资料，填好会诊申请单。
会诊记录应另页书写。内容包 括申请会诊记录和会诊意见记 录。申请会诊记录应当简要载 明患者病情及诊疗情况、申请 会诊的理由和目的，申请会诊
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查对制度
● 临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号 （门诊号）。
● 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注 射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
● 分为五类:临床查对制度、手术室查对制度、供应室查对制度、药房查对制度。
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病历书写规范与管理制度
2010版
病历 特点
1、要求书写时间和日期全部按24小时制。 2、对术前术后麻醉访视提出了明确要求。 3、添加了手术安全核查记录单。 4、对有创操作记录做了明确规定。 5、取消了一般护理记录。 6、要求电脑打印病历需要手工签字
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基本要求
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医学术语 规范使用
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术前讨论制度
患者病情较重、手术难度较大、在本院新 开展的手术病例，术前在科主任或副主任
医师以上主持下，对拟实施手术方式和术 中可能出现的问题及应对措施所作的讨论
讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方 案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的 姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小 结意见、讨论日期、记录者的签名等。
1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、术前病例讨论制度 5、死亡病例讨论制度 6、危重患者抢救制度 7、会诊制度
8、手术分级管理制度 9、分级护理制度 10、查对制度 11、病历书写基本规范与管 理制度 12、医师值班、交接班制度 13、临床用血审核制度
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首诊负责制度
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医患沟通制度
● 为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医 疗事故的目的，主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次（入院、诊疗、出院）的沟通， 以及术前的沟通告知。
第19页/共23页
医疗核心制度的执行与监管
修改、补充、完善医疗核心制度，并汇集成册，发放员工。 组织学习： 科主任、护士长首先应该认真学习，熟知掌握，模范执行。
第11页/共23页
Байду номын сангаас
危重病人抢救制度
● 1、听从指挥，严肃认真，分工协作 ● 2、 有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，及时请示。一切抢救工作必须做
好记录， ● 3、 医护密切合作，口头医嘱护士复述一遍 ● 4 、急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置 ● 5 、及时归还原处，及时清理补充
6、 新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病 危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。
●第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别 是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科 和转院等工作负责到底。
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三级医师查房制度
• 科主任、主任医师(副主任医师)每周查房1—2次，节假日必须有副主任医师以上职称医生坚持查房； • 主治医师周一至周六每日查房一次； • 住院医师周一至周五对所管的病人每日查房至少2~3次，周六及周日查房至少一次，危重病人和新入院病人
医师签名等。
•常规会诊意见记录应当由会诊医 师在会诊申请发出后24小时内完 成，急会诊时会诊医师应当在会 诊申请发出后10分钟内到场，并 在会诊结束后即刻完成会诊记录
• 内容包括会诊意见、会诊医师 所在的科别或者医疗机构名称、 会诊时间及会诊医师签名等。 申请会诊医师应在病程记录中 记录会诊意见执行情况
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加大监管力度 • 科室监管 • 院方监管：环节监管
终末监管
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谢谢您的观看！
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现状:
医院的医疗核心制度不完善;
医务人员尤其医务管理者不熟知医 心制度;
疗核
医疗核心制度执行不力。
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执行医疗核心制度的现实意义
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规范诊疗行为 提高医疗质量，保障医疗安全 医务人员自律维权的体现
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医疗核心制度的 要点解读
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医疗核心制度
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文字工整
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字迹清晰
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表述准确
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语句通顺
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标点正确
第16页/共23页
运行病历的实时监控
一、病历书写时效性 二、医嘱的规范性 三、知情同意制度是否落实到位 四、辅助检查的合理性 五、三级查房制度 六、加强对重点病人的管理
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医师值班、交接班制度
● 实行早班集体交接班，每晨科主任或护士长召集全病室医护人员开晨会，报告晚夜 班情况，病房工作重点、注意事项、新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。 交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。 各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好床头 交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班 日志。