心脏性猝死1.5级预防--科学预防猝死

SCD风险中室早和左室功能不全的作用 GISSI-2 Trial
患者不伴有左室功能不全
1.00 1.00
–
患者伴有左室功能不全
0.98
0.98
0.96
p log-rank 0.002
0.96
Survival
0.94
Survival
0.94
0.92
室早患者有更高的猝死发生率
0.92 0.90 0.88
• 要记住4大危险因素
– – – – 更低的EF值（<30%) 晕厥或晕厥前兆 非持续性室速 频发室早
LVEF与SCA的相关性
SCA危险性增加了6倍
8 7 7.5%
% SCA Victims
6
5 4 3 2 1 0 0-30%
5.1%
2.8% 1.4%
31-40%
41-50%
>50%
LVEF
1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevance of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209.
伴有≥2次NSVT事件的患者，与仅发生1次的相比，死 亡风险增加45%
2521例SCD-HeFT入组患者(NYHA II 或 III，缺血或非缺血，LVEF<35%）， 2040例患者入组前接受了Holter监测（24± 6h)：
NSVT 全部患者 数量/ 死亡 （%） 1367/317 (23%) 271/71 (26%) 402/152 (38%) 对照组 数量/ 死亡 （%） 465/121 (26%) 86/23 (27%) 136/58 (43%） 胺碘酮 数量/ 死亡 （%） 474/111 (23%) 73/25 (34%) 127/49 (39%) ICD 数量/死亡 （%） 428/85 (20%) 112/23 (21%) 139/45 (32%） 患者死亡事件
心脏性原因导致的晕厥猝死风险更高
发病原因
心脏原 因, 9.5%
不同时间的生存概率
其他（咳嗽、排 尿、环境 等）, 7.5% 药物, 6.8%
卒中或一过性缺 血, 4.1%
体位性, 9.4% 不明原因, 36.6% 血管迷走 性, 21.2%
癫痫, 4.9%
晕厥的发病原因中，心脏性原因占9.5% 不同病因导致的晕厥患者中，心脏性原因导致晕厥的患者猝死风险最高
心梗或冠心病导致晕厥的死亡风险
有晕厥史的患者比无晕厥史的患者死亡风险增加31% 因心梗或冠心病导致晕厥的患者死亡风险增加 27%
卒中
6.0%
心梗或冠心病
27.0%
所有原因
31.0%
0.0%
10.0%
20.0%
30.0%
40.0%
N Engl J Med, Vol. 347, No. 12：878-885，2012
血运重建后，低LVEF仍然是SCD发生的 高危因子
LVEF＜30%患者SCD发生 率显著高于LVEF＞40% 的患者 （P＜0.001)
LVEF＞30%和LVEF＜40% 患者SCD发生率显著高 于LVEF＞40%的患者 （P＜0.001)
SCD的发生率 取决于LVEF
Heart 2009;95:216–220
80
75%
76%
Overall Death Arrhythmic Death
60
55%
54%
61%
40
31%
20
0 MADIT
1
MUSTT
2
MADIT-II
3, 4
27 months
39 months
20 months
ICD一级预防死亡率下 降超过二级预防
% Mortality Reduction w/ ICD Rx
ICD治疗
0 1 2 3 4 5 6
LYS** ↓死亡率
7
8
年
*NNT：拯救一个生命需要治疗的数量 **LYS：挽救的生命年限
2016/3/6
Goldenberg等人。在第30届心脏节律学会年度科学会议上发表。2009年5月波士顿
二级预防死亡率的降低比一级预防高吗？
% Mortality Reduction w/ ICD Rx
Europace (2010) 12, 1564–1570
ICD在心肌梗塞后患者中持续的益处 - MADIT II 8年随访
0.7
0.6
为拯救一条生命，治疗8年所 需要的数量: 6 p<0.001
ICD降低风 险37%
累计的死亡概率
0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0
传统治疗
月 NNT* 24月 17 0.2 31% 96月 6 1.2 37%
VT/VF的发生与NSVT事件的发生密切相关
Is the Presence of Non-Sustained Ventricular Tachycardias Associated with True Ventricular Tachycardias and Ventricular Fibrillation in Primary Prevention Patients?
80
60
59% 56%
Overall Death Arrhy Nhomakorabeahmic Death
40
31%
20
33%
28% 20%
1 2
0 AVID 5
3 Years
CASH 6
3 Years
CIDS 7
3 Years
Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40. Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 2000;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302.
0 1 ≥2
风险比（CI） 1.00(0.77,1.30) Vs 0 1.45（1.19,1.77） Vs ≤ 1
P 0.99 0.0002
研究发现：有NSVT事件的患者发生VT/VF的风 险显著高于没有NSVT事件的患者
缺血性心肌病 非缺血性扩张型心肌病
缺血性心肌病
非缺血性扩张型心肌病
PACE 2010 33:320–329)
• 在中国每分钟有这样的病人死亡，他们可能是你 的朋友，亲戚，老师，同事或你熟知的人 • 在门诊和病房你每天都能遇到这样的病人
他们中大部分人的死亡是可以预防的 请大家多关注这些高危人群
猝死事件
先前有冠脉事件
EF<30%，心衰患者 心脏骤停幸存者
心梗后有心律失常风险患者
百分比
绝对数量
Circulation. 2012;125:1043-1052
ICD 治疗的系统综述和荟萃分析
全因死亡比较：ICD Vs 传统治疗
Europace (2010) 12, 1564–1570
心律失常死亡：ICD Vs 传统治疗
Insure study 证实：1级预防患者未发生放 电治疗还需要继续植入ICD
A组
B组
在首次植入后无治疗的患者，再次植入ICD后仍有21.4%的患者给予ICD治疗
European Heart Journal (2013) 34, 130–137
猝死1.5级预防 - 3类需要被关注的患者，4大高危因素
心脏性猝死1.5级预防
1.5级预防：
1）使猝死高危患者得到关注和ICD的 保护 2）易于临床医生和患者接受 3）针对1类适应症人群（强烈推荐）
1级预防
猝死1.5级预防 - 3类需要被关注的患者，4大高危因素
• 要关注的患者（一级预防I类适应证）123
1. 2. 3. EF ≤ 30%，心功能I级，心梗后40天 EF ≤ 35%，心功能II-III级，缺血或非缺血性心肌病 EF ≤ 40%，陈旧性心梗，NSVT
25%
中国人口基数大，每年SCD的发病人 数超过540,000！
国家十五攻关SCD流行病学调查数据：中国 SCD发病率为41.8/100K
Hua et al.JACC September 15, 2009:1110–8
I级预防的患者绝对数量大于二级预防的患者
发病率
亚组人群
总人群 易患冠心病的高风险 人群；无临床事件
Authors: Paul D. Ziegler, Dr. Shu Zhang, Dr. Vanita Arora, Athula Abeyratne, James Coles Jr., Li Wang
• • • •
1135例1级预防患者 ICD识别的NSVT与真实VT/VF事件的发生有相关性(p <0.0001) 有真实VT/VF事件的患者往往同样有NSVT事件发生 未发生真实VT/VF事件的患者往往同样没有NSVT事件
• 要关注的患者（一级预防I类适应证）123
1. 2. 3. EF ≤ 30%，心功能I级，心梗后40天 EF ≤ 35%，心功能II-III级，缺血或非缺血性心肌病 EF < 40%，陈旧性心梗，NSVT
• 要记住4大危险因素
– – – – 更低的EF值（<30%) 晕厥或晕厥前兆 非持续性室速 频发室早
ACCF/AHA/HRS 2012心脏节律异常植入型 心脏转复除颤器和心脏再同步治疗指南
心肌梗死所致LVEF≤35%，且心肌梗死40天以上， NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级 心肌梗死所致左心室功能不全，且心肌梗死40天以 上，LVEF≤30%，NYHA心功能Ⅰ级 NYHA心功能Ⅱ级或Ⅲ级，LVEF≤35%的非缺血性心 肌病患者 心肌梗死所致非持续性室速，LVEF＜40%且心电生 理检查能诱发出室颤或持续室速
0.90
p log-rank 0.0001
0.88
A
0.86 0 30 60 90 120 150 180 0.86 0
B
30 60 90 120 150 180
Days
Days
No PVBs 1-10 PVBs/h > 10 PVBs/h
Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322.
晕厥患者有更高的猝死风险
伴有晕厥史的心衰患者，SCD的发生率为45%，而没有晕厥史的患者仅 为12%，二者存在显著性差异 (p<0.00001)
不伴有晕厥史 （p< 0.00001）
伴有晕厥史
Middlekauff HR, Stevenson WG, Stevenson LW, Saxon LA. Syncope in advanced heart failure: high risk of sudden death regardless of origin of syncope.J Am Coll Cardiol 1993;21:110 –116.
心脏性猝死1.5级预防
--科学预防猝死
猝死导致的死亡率仅次于癌症
败血症 肾炎 阿尔茨海默病 流感/肺炎 糖尿病 事故/外伤 慢性下呼吸道疾病 脑血管病 其他心脏病因
心脏骤停(SCA) 所有癌症
20%
National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001. State-specific mortality from sudden cardiac death – United States 1999. MMWR. 2002;51:123-126.