职业司机健康信息登记表

职业司机健康信息登记表1. 个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 身份证号码：
- 联系
2. 健康状况
请填写以下内容：
2.1 个人健康状况
- 是否有慢性疾病？（是/否）
- 如果是，请注明疾病名称和就诊情况：
2.2 近期身体状况
- 是否有近期患过任何疾病？（是/否）
- 如果是，请注明疾病名称和就诊情况：
2.3 职业健康状况
- 是否曾因职业需要接触有害物质？（是/否）- 如果是，请注明曾接触的有害物质和时长：
3. 健康评估
请填写以下内容：
3.1 身体状况
- 个人身高（cm）：
- 个人体重（kg）：
- 是否经历过体检？（是/否）
- 如果是，请注明最近一次体检的结果：
3.2 心理状况
- 是否有焦虑或抑郁的情绪？（是/否）
- 如果是，请注明情绪状况和影响程度：
3.3 饮食惯
- 是否有特殊饮食惯？（是/否）
- 如果是，请注明具体情况：
4. 个人宣告
本人郑重声明，以上填写的信息真实有效，并对信息的准确性负责。

- 个人签名：
- 日期：。