腹腔镜在阑尾切除术中的应用进展

腹腔镜在阑尾切除术中的应用进展

发表时间：2013-08-06T15:05:47.920Z 来源：《中外健康文摘》2013年第26期供稿作者：蒋英俊

[导读] 综上，传统手术、腹腔镜阑尾切除术和开腹小切口阑尾切除术，是相辅相成的，各具特点，也都有局限性。蒋英俊(广西富川瑶族自治县人民医院外一科广西富川 542700)

【中图分类号】R574.61 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)26-0417-01

【关键词】腹腔镜阑尾切除临床应用

急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。Fitz1886年首先正确描述本病的病史、临床表现和病理所见，并提出阑尾切除是本病的合理治疗[1]。因此，阑尾切除术是外科医师日常临床工作中常做的手术。而如何在最小创伤下完成阑尾的切除，解除患者病痛已倍受外科医师及病患者的关注，这就使得微创技术在阑尾切除术中的作用日益受到临床的重视。现就腹腔镜阑尾切除术(1aparoscopic appendectomy，LA)综述如下。

1 腹腔镜在阑尾切除术中的应用

腹腔镜阑尾切除术手术安全，疗效确切，是阑尾炎诊断和治疗方法的一种新选择，与传统的开放式阑尾切除术相比，具有明显的优越性。杨林、蔡晓健[2]等对54例急性化脓性阑尾炎、18例阑尾炎穿孔并腹膜炎行腹腔镜手术治疗，并与同期72例阑尾炎开放手术比较，腹腔镜组无切口感染，而对照组切口感染7例(9.7％)，盆腔脓肿2例(2.8％)，肺部感染3例(4.1)。而且LA组手术平均时间、术后住院时间、术后排气时间较OA组明显缩短(P<0.01)，住院费用无明显差异(P>0.05)，LA组无并发症。据此可见LA具有：创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、切口感染率低等优点。腹腔镜同时具有诊断和鉴别诊断的功能[3-5]。

2 腹腔镜在阑尾切除术应用中的限制

虽然腹腔镜阑尾切除术较传统手术相比具有许多优点，但目前腹腔镜阑尾切除术仍有其局限性，不能完全代替开腹手术[6-8]。腹腔镜阑尾切除术术中由于病变、解剖变异或技术因素等必须改行开腹手术处理者称为中转开腹手术。术中遇到特殊情况时不必勉强，而应及时中转开腹手术。其指征主要是[9]：(1)阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端法进行可靠处理；(2)阑尾与邻近肠管或其他脏器粘连严重，剖关系不清；(3)阑尾为腹膜外位或肓肠壁内异位，解剖困难；(4)阑尾恶性肿瘤；(5)发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管、输尿管； (6)周围脓肿形成；(7)阑尾动脉出血难以控制。

腹腔镜阑尾切除术经过20余年的不断发展和逐步完善，现已逐渐被临床外科医师认可，成为阑尾切除术的首选方法。但其劣势是增加了手术时间，并有较高的中转开腹率。手术费用高也影响了其推广，国内施行腹腔镜阑尾切除术多使用丝线套扎、腔内缝合、打结等，虽可使费用降低，但操作需专门训练[10]。

3 腹腔镜阑尾切除术与开腹阑尾切除术的比较。

3.1 开腹小切口阑尾切除术。对术者要求比较高。病例选择和操作有特殊的要求：由于切口小，术野范围小，显露受限，阑尾位置变异多。应遵守以下条件[11]：①术者具备传统阑尾切除丰富经验。一般阑尾手术例数达到500例以上者方能操作自如，减少延长切口的几率。②硬膜外麻醉或联合阻滞肌肉松弛。在腹肌比较紧的情况下往往不能顺利完成手术，麻醉的效果往往是手术成功的关键。③诊断明确，病史询问清楚，局部体征检查仔细，准确判断阑尾位置。往往压痛点明显处就是阑尾位置。排除阑尾穿孔和坏疽，一旦术中发现为坏疽性阑尾炎小切口难于切除，不要勉强，并且手术后常规引流。④局部病变严重，术前估计不足，属于异位或重症阑尾炎或粘连重时，适时扩大切口。这一点尤其重要，不能强求小切口，就好像腹腔镜手术当中转开腹时就中转开腹一样，手术术野的清晰、手术的安全是首位问题。

3.2 腹腔镜阑尾切除术。手术安全，疗效确切，是阑尾炎诊断和治疗方法的一种新选择，与传统的开放式阑尾切除术相比，在平均住院时间、切口感染率、胃肠道并发症、心血管并发症和总并发症各项指标上均显著优于传统的开腹阑尾切除术，具有明显的优越性[11]。与传统的阑尾炎手术相比，腹腔镜阑尾切除术优势主要体现在[12-13]：(1)手术切口小，不留疤痕，视野宽阔，对特殊病人不需要扩大创口增加损伤；(2)手术套管隔离了切口与腹腔渗液接触，是并发感染率的机会降低；(3)在腹腔镜下能够在直视下进行局部的冲洗腹腔，术后一般不需要放置腹腔引流管；(4)手术过程中不需要直接暴露腹腔，腹腔的积液清除比较彻底，不需腹膜缝合，术后肠粘连的机会减少；(5)疼痛轻，恢复较快，住院的时间相对较短；另外LA适应于育龄女性尤其是疑似伴有妇科疾病、糖尿病、肥胖患者和阑尾炎的诊断不明确者。

4 腹腔镜阑尾切除术在基层医院中应用

阑尾系膜处理不当引起的出血是阑尾术后早期的严重并发症，发现不及时或处理不当会危机患者生命。术中妥善处理阑尾系膜是避免发生此类并发症的关键。目前腹腔镜处理阑尾系膜的方法有多种，如电凝凝固切断、线型切割器直接切断系膜、钛夹分道夹闭断离等，各有优缺点[14]。国内外学者[15]在连续硬膜外麻醉下对阑尾进行免气腹三孔法腹腔镜阑尾切除术，消除了气腹对患者及操作的不利影响，且术中麻醉管理较全麻简单，患者无任何不适。

综上，传统手术、腹腔镜阑尾切除术和开腹小切口阑尾切除术，是相辅相成的，各具特点，也都有局限性。目前腹腔镜阑尾切除术尚不能完全取代传统开腹阑尾手术，腹腔镜手术操作中存在事实上的局限性，有时无法达到传统手术的技术要求。在临床实践中，应尽量做到早期诊断，早期手术治疗，因患者病情轻，手术简单易操作，可避免或减少术后并发症、后遗症的发生，患者术后恢复快，相应的住院费用减少。

参考文献

[1]吴在德，吴肇汉.外科学 [M] .第6版北京：人民卫生出版社,2005：491.

[2]杨林,蔡晓建等.腹腔镜手术治疗急性阑尾炎72例报告[J]. 中国现代手术学杂志,2004.8(3)：159－161.

[3]胡友主,王存川,陈均等.腹腔镜阑尾切除术治疗腹膜后阑尾炎[J].中国内镜杂志,2002.8(8)：49－50.

[4]卢福明，李凯旋，赵忠新等.两孔LA法腹腔镜阑尾切除术在基层医院的临床应用[J].腹腔镜外科杂志,2009,l4(6)：455－456.

[5]杨剑.腹腔镜下阑尾切除术与传统阑尾切除术对比研究[J].中外医疗(临床医学),2011，7(9): 06－07.

[6]王存川,陈均等.腹腔镜治疗阑尾周围脓肿10例分析[J].暨南大学学报,2001.22(4)：125－126.

[7]周兆波，李新华，李红姿，等.腹腔镜胆囊阑尾联合切除术应用体会[J].微创医学，2007，2(2):151－152.