KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践指南

一项RCT研究显示：TSAT在30%-50%和铁蛋白730µg/l 的血透患者，较TSAT在20%-30%和铁蛋白297µg/l患者， 促红素应用剂量减少40%。
另一项研究显示：经补充铁剂后铁蛋白达到469µg/l患者， 比铁蛋白299µg/l患者促红素剂量减少28%。
临床治疗实践中发现，口服铁剂并不能很好的改善缺铁状 态；促红素可表现为治疗反应低下,原因之一是消耗铁过多； 铁蛋白水平不低，显示组织内储存铁不缺乏，但TSAT不足。 总体表现为铁的绝对或相对不足，铁代谢紊乱。
2006K/DOQI指南建议： 血透患者TSAT ≤20%、铁蛋白≤200µg/l，非血透患者
TSAT ≤20%、铁蛋白≤100µg/l时，补充铁剂。
CKD 患者铁缺乏是贫血的重要病因，缺铁的原因包括铁摄 入不足、透析丢失（1-3g/年）及各种情况造成的失血。
判断缺铁的指标：TSAT反映红细胞生成时可利用铁的充分 性；铁蛋白反映组织内铁储备的状况。两个指标的结合， 能够较全面地显示机体铁代谢的水平。
CKD患者贫血的促红素治疗，应注意剂量，避免和减少不 良反应。
综上所述，参照执行临床实践指南是诊治CKD患者贫血的 最佳途径。
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生活质量提高
生活质量显著提高
心排血量减少
心排血量进一步减少
左心室肥厚减轻
左心室肥厚进一步减轻
认知能力改善
认知能力明显改善
营养状况改善
营养状况提高
伴有CVD的血透患者经促红素治疗，Hb>140g/l组较 Hb<100g/l组死亡和心肌梗塞危险性增加，至使该研究中 断。
在无心血管疾病的血透患者予促红素治疗贫血，Hb提高至 135-145g/l时，脑血管事件发生率明显高于Hb95115g/l的患者。
铁调素（hepcidin）:调节铁代谢的重要激素。 在肝脏合成和分泌，肾脏排泄。 铁负荷增加、感染或炎症，促进铁调素水平升高。 通过抑制小肠对铁的吸收，阻止巨噬细胞及肝脏对铁的排
泌，调节血清铁的水平。病理情况下，引起绝对或相对血 清铁缺乏。
铁调素生理及病理生理代谢途径。
CKD患者贫血时，血浆铁调素 的水平是下降的吗？
bP < 0.05 versus PCKD2-4.cP < 0.05 versus ACKD2-4.dP < 0.05 versus PCKD5D.
Zaritsky H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4(6): 1051-56
• 32例成年CKD患者（ACKD） 和26例儿童CKD患者(PCKD)与 对照组比较：
2D）； 2。维持期治疗Hb ≥115g/l时，不建议应用促红素（2C）； 3. 所有成年CKD患者，不建议刻意应用促红素将Hb升高至
130g/l(1A)； 4. 推荐CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用促红素时应提高警惕
（1B）； 5. 对获得性促红素反应低下者，建议避免反复增加剂量超过稳定
剂量的2倍（2D）.
CKD患者贫wenku.baidu.com治疗的目标值， 应该是在提高生活质量和
降低不良事件及死亡率之间的界定。
KDIGO建议
在未接受过铁剂治疗的成年CKD患者，当转铁蛋白饱 和度（TSAT）≤30%、铁蛋白≤500µg/l时，静脉使用铁剂 （2C）。
同样条件下的儿童患者，当TSAT ≤20%、铁蛋白 ≤100µg/l时，推荐口服铁剂治疗（1D）。
成年CKD患者不建议Hb>115g/l(2C)，尽量 避免Hb>130g/l(1A)。
儿童CKD患者Hb在110-120g/l(2D)。
贫血显著降低CKD患者生活质量和生存率： 组织氧供与氧耗下降、心排血量增加、心脏扩大、心室肥 厚、心绞痛、心力衰竭、认知能力和思维能力下降、月经 失调、性功能下降及免疫应答障碍。
23%。 2.血管通路栓塞：用促红素将HD患者贫血纠正至正常，
自身动静脉内瘘和移植血管通路栓塞明显增加。 3.诱发慢性肾衰竭患者癫痫或脑病的发生。 4.可促进伴有恶性肿瘤的慢性肾衰竭患者肿瘤的生长。
CKD患者的贫血应积极合理的处理，掌握好治疗目标。
CKD患者贫血的治疗，应早期积极应用铁剂，注意铁调素 的影响。
2001年NKF-DOQI：肾性贫血临床实践的倡 议方案。
2007年K/DOQI：CKD贫血临床实践指南。 2012年KDIGO：CKD贫血临床实践指南。
使命：通过促进全球的协作、合作和整合计划， 制定贯彻实施临床实践指南，进而改善肾脏病患 者的治疗和预后。
临床研究结果量多、更新快，知识同步难度大。 临床实践方式随意、诊疗效果欠理想。 诊疗费用不堪重负。
上述结果导致CKD患者形成难治性缺铁，促红素低反应性 及炎症状态。
CKD患者早期补铁，静脉输注铁剂具有更好的效果。但应 注意不良反应。
关注CKD患者血清铁调素的水平，开展控制铁调素水平的 研究，如铁调素拮抗剂、HIF稳定剂等。
KDIGO建议： 1. 初始期治疗Hb≥100g/l的成年CKD患者不建议应用促红素（
贫血是左心室肥厚的独立危险因素，两者成负相关。 Hb每降低10g/l：
左心室肥厚的风险增加6%， 心力衰碣的风险比为1.28， 发作性心力衰竭的风险比为1.20， 死亡的风险比为1.14。
促红素治疗后CKD患者症状与体征改善
贫血部分纠正
贫血完全纠正
（ Hb100-120g/l）
(Hb120-140g/l)
160年前，人类发现贫血与肾功能衰竭有关。 上世纪50年代，Reissmann首次证实人体存在刺激红细胞
生成的激素样因子。 1957年Jacobson发现红细胞刺激因子来源于肾脏。 1983年有科学家分离出人类促红细胞生成素基因，并克隆
成功。 1989年美国FDA批准重组人类促红素应用于临床。
促红素受体不仅存在于祖红细胞上，也存在于血小板母细 胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、中枢神经细胞和肿瘤细 胞上。
生理剂量时主要作用于祖红细胞，促进红细胞集落分化、 网织红细胞的释放和Hb的合成。
超生理剂量时除促红作用外，通过作用于其他组织上的受 体，带来不良后果。如血压升高、血管病变、血栓栓塞、 癫痫或促使肿瘤生长等。
KDIGO慢性肾脏病贫血临床实践 指南
CKD贫血临床实践指南制定背景 贫血的治疗目标 贫血的铁剂治疗 贫血的促红素治疗
CKD分期与贫血： 促红素主要由肾皮髓质交界处少量间质成纤维细胞产生， 肝脏少量产生。 CKD1-2：GFR≥60ml/min时，无贫血发生； CKD3：GFR30-59ml/min时，5%发生贫血； CKD4：GFR15-29ml/min时，62%发生贫血； CKD5：GFR<15ml/min时，90%以上发生贫血。
CKD患者肾功能水平对铁代谢指标的影响
PCKD2-4
ACKD2-4
PCKD5D
GFR (ml/min)
43.8±26.2
34.3±14.8
–
sTFR (nmol/L)
27.1±7.5 25.1±12.2
22.9±14b
TSAT(%)
22.2±13.6
23.2±8.6
37.7±23b,c
Ferritin (ng/ml) 149.3±455 152.9±137 321±303b,c
促红素
血管平滑肌钙内流 血管紧张素II活性 内皮素活性 血栓烷素活性 前列环素活性 ADMA活性 NO活性
高血压
血管平滑肌增殖 血管内皮细胞增殖
EPO
新生血管增殖
血小板增生 血小板活性 E选择素 P选择素 vWF PAI-1
血管病变 肿瘤生长
血栓性病变
促红素的不良反应： 1.高血压：慢性肾衰竭患者应用促红素后高血压发生率约
铁调素明显升高，且随着 患者肾功能的减退，血清水平 不断升高。
Zaritsky H, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4(6): 1051-56
CKD患者血浆铁调素水平增加
CKD时高铁调素水平的病理生理作用： 抑制小肠对铁的吸收， 抑制网状内皮系统和肝脏对铁的释放， 促进炎症因子水平的增高：TNF-α、IL-6及CRP等。