基于公益性的公立医院理事会型治理模式的构建_熊季霞

管理改革评论医学与哲学２０１４年１月第３５卷第１Ａ期总第４９２期７０　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ｊａｎ　２０１４，Ｖｏｌ．３５，Ｎｏ．１Ａ，Ｔｏｔａｌ　Ｎｏ．４９２基于公益性的公立医院理事会型治理模式的构建＊熊季霞①　陆荣强②　吕艳霞①　徐爱军①摘要：新医改方案明确强调公立医院回归公益性，并提出建立和完善医院法人治理结构。

公立医院法人治理改革必须确保和强化其公益性特点，并在此基础上尝试构建我国公立医院理事会型治理模式的基本框架，以期得出有助于推进我国公立医院法人治理结构改革的结论及建议。

分析了公立医院内部治理的核心，即建立权力、责任与利益相互制衡的机制；以及独立理事制度、有效的市场竞争机制、信息披露机制和社会监督体系等公益性的外部保障。

构建公立医院理事会型治理模式必须完善医院内外部治理结构与机制，同时要有相应的政策法规配套。

关键词：公立医院，法人治理结构，理事会，公益性中图分类号：Ｒ１９７ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００２－０７７２（２０１４）０１－００７０－０４Ｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｃｏｕｎｃｉｌ　Ｇｏｖｅｒｎａｎｃｅ　Ｍｏｄｅｌ　ｆｏｒ　Ｐｕｂｌｉｃ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　Ｐｕｂｌｉｃ　Ｗｅｌｆａｒｅ　ＸＩＯＮＧ　Ｊｉ－ｘｉａ，ＬＵ　Ｒｏｎｇ－ｑｉａｎｇ，ＬＶ　Ｙａｎ－ｘｉａ，ｅｔ　ａｌ．Ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆ　Ｅｃｏｎｏｍｉｃｓ　ａｎｄ　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，Ｎａｎｊｉｎｇ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１００２３，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｅ　ｎｅｗ　ｒｅｆｏｒｍ　ｏｆ　ｈｅａｌｔｈ　ｓｙｓｔｅｍ　ｃｌｅａｒｌｙ　ｅｍｐｈａｓｉｚｅ　ｔｈｅ　ｐｕｂｌｉｃ　ｗｅｌｆａｒｅ　ｏｆ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ａｎｄ　ｐｕｔ　ｆｏｒｗａｒｄ　ｔｈｅｅｓｔａｂｌｉｓｈｉｎｇ　ａｎｄ　ｉｍｐｒｏｖｉｎｇ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｃｏｒｐｏｒａｔｅ　ｇｏｖｅｒｎｉｎｇ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ．Ｔｈｉｓ　ｐａｐｅｒ　ａｒｇｕｅｓ　ｔｈａｔ　ｔｈｅ　ｃｏｒｐｏｒａｔｅ　ｇｏｖｅｒｎａｎｃｅｒｅｆｏｒｍｓ　ｉｎ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｍｕｓｔ　ｅｎｓｕｒｅ　ａｎｄ　ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎ　ｔｈｅ　ｐｕｂｌｉｃ　ｗｅｌｆａｒｅ．Ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｐｕｂｌｉｃ　ｗｅｌｆａｒｅ，ｔｈｅ　ｂａｓｉｃ　ｆｒａｍｅｗｏｒｋｏｆ　ｃｏｕｎｃｉｌ　ｇｏｖｅｒｎａｎｃｅ　ｍｏｄｅｌ　ｆｏｒ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｓ　ｂｕｉｌｔ，ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ｄｒａｗ　ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ　ａｎｄ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓ　ｔｈａｔ　ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｔｏ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｃｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｏｒｐｏｒａｔｅ　ｇｏｖｅｒｎａｎｃｅ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ　ｒｅｆｏｒｍ　ｏｆ　ｏｕｒ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ．Ｔｈｅ　ｐａｐｅｒ　ａｎａｌｙｚｅｓ　ｔｈｅ　ｃｏｒｅ　ｏｆ　ｉｎｔｅｒｎａｌｇｏｖｅｒｎｉｎｇ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｉｎ　ｄｅｔａｉｌ，ｗｈｉｃｈ　ｉｓ　ｔｏ　ｅｓｔａｂｌｉｓｈ　ａ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ｏｆ　ｃｈｅｃｋｓ　ａｎｄ　ｂａｌａｎｃｅｓ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｐｏｗｅｒ，ｒｅｓｐｏｎｓｉｂｉｌｉｔｙ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｅｓｔｓ，ａｎｄ　ａｎａｌｙｚｅｓ　ｔｈｅ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｇｕａｒａｎｔｅｅ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐｕｂｌｉｃ　ｗｅｌｆａｒｅ　ｏｆ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｄｉｒｅｃｔｏｒ　ｓｙｓｔｅｍ，ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｍａｒｋｅｔ　ｃｏｍｐｅｔｉｔｉｏｎ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ，ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ｄｉｓｃｌｏｓｕｒｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｓｏｃｉａｌｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍ．Ｔｏ　ｂｕｉｌｄ　ｃｏｕｎｃｉｌ　ｇｏｖｅｒｎａｎｃｅ　ｍｏｄｅｌ　ｏｆ　ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｉｔ　ｉｓ　ｎｅｃｅｓｓａｒｙ　ｔｏ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｉｎｔｅｒｎａｌ　ａｎｄ　ｅｘｔｅｒｎａｌｇｏｖｅｒｎａｎｃｅ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ，ａｎｄ　ａｌｓｏ，ｔｈｅ　ａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅ　ｐｏｌｉｃｉｅｓ　ａｎｄ　ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎｓ　ｓｕｐｐｏｒｔｉｎｇ　ｉｓ　ｎｅｅｄｅｄ．Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ：ｐｕｂｌｉｃ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｃｏｒｐｏｒａｔｅ　ｇｏｖｅｒｎａｎｃｅ　ｓｔｒｕｃｔｕｒｅ，ｃｏｕｎｃｉｌ，ｐｕｂｌｉｃ　ｗｅｌｆａｒｅ＊基金项目：国家自然科学基金资助项目“新医改背景下公立医院法人治理结构对综合绩效影响的理论与实证研究”，项目编号：７１２０３１０１；教育部人文社会科学研究项目“基于公益性的公立医院法人治理研究”，项目编号：１０ＹＪＣ６３０３００①南京中医药大学经贸管理学院　江苏南京　２１００２３②南京市卫生监督所综合管理办公室　江苏南京　２１０００３ 改革开放以来，我国医疗卫生事业发生了巨大的变化，但“看病难、看病贵”等问题也随之而来。

公立医院是世界各国普遍采用的保障与促进公民健康的制度安排，公立医院改革也一直是全球医疗卫生研究领域的一项重要主题。

在全社会呼吁公立医院回归公益性的大背景下，新医改方案明确强调公立医院必须回归公益性。

作为缓解“看病难、看病贵”的最关键节点，公立医院改革关系到新医改全局。

公立医院回归公益性需要相应的制度保障，而公立医院治理结构与治理机制改革是维护其公益性的重要制度保障。

新医改方案明确提出要建立与完善公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督互相制衡的机制。

２０１２年国务院《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》出台，再次强调要积极地推进公立医院改革，并且明确提出要探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构。

随着新医改的推进，改革公立医院管理体制与完善公立医院的治理结构势在必行。

当前，我国公立医院公益性缺失的主要表现包括：医院过度关注经济利益，出于经济利益的考虑有选择的提供服务，倾向于少承担公共卫生服务等社会公益性的工作；医生和医院从药品、大处方与大检查中获得的高额收入导致过度医疗及高额医疗费用等。

而公立医院的扭曲行为实质上是不合理的治理机制在医院和医生行为上的反映，通过变革公立医院治理机制来建立有效的激励约束机制以引导其行为符合政府与社会的期望是医疗卫生系统变革的热点［１］。

以理事会的模式治理基于公益性的公立医院理事会型治理模式的构建———熊季霞等医学与哲学２０１４年１月第３５卷第１Ａ期总第４９２期Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ａｎｄ　Ｐｈｉｌｏｓｏｐｈｙ，Ｊａｎ　２０１４，Ｖｏｌ．３５，Ｎｏ．１Ａ，Ｔｏｔａｌ　Ｎｏ．４９２　７１　公立医院能通过建立有效的激励约束机制引导医院行为符合政府与社会的期望，促进医院回归公益性，有效维护出资者与公众利益。

当然，在理事会型治理模式构建中必须强化维护公益性的制度设计（如从利益相关群体中选聘理事会与监事会成员，体现社会性与公众代表性；院长考核设定公益性目标的明确指标；建立有效的激励约束机制等）才能有效促进公立医院回归公益性。

本研究拟基于公益性构建我国公立医院理事会型治理模式的基本框架，为公立医院改革的深入推进提供思路与参考。

１　公立医院法人治理改革必须确保公益性公立医院是由政府投资举办并对其承担无限清偿责任，向全体民众提供普遍服务的医院，其经营不以营利为目的。

公立医院的本质特点就是公益性。

２０１０年出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》再度强调公立医院改革必须坚持公益性，把维护人民的健康权益放在第一位。

１．１　完善治理结构与治理机制公立医院的基本属性就是公益性，为维护社会的稳定与和谐，公立医院必须履行好公益性的责任。

公立医院实现公益性需要相应的制度保障，治理结构与治理机制改革是公立医院回归公益性的重要制度保障，是公立医院改革的重要内容。

医院法人治理的核心是促使管理者努力实现所有者目标，科学合理的医院治理机制有助于维护公立医院的公益性。

周海沙等［２］认为公立医院的现行治理结构对医院趋利性目标有一定鼓励作用，是导致公立医院效率低下、费用高涨的主要原因之一。

很多学者都认同完善治理结构是维护公立医院公益性的重要保障。

郑大喜［３］认为，要解决公立医院回归公益性的难题，需要政策保障和科学合理的医院运行机制安排，建立完善的公立医院治理结构是实现管办分离的关键。

１．２　公立医院治理改革必须坚持强化其公益性特点公立医院由政府举办、全民所有，其本质特点与运营目标都应是公益性，因此，公立医院治理模式选择及治理结构设计的主要出发点应该是确保公立医院的公益性。

公立医院治理结构与治理机制设计必须尽可能地体现公益与效率的协调与平衡。

所以，公立医院治理改革虽然可以借鉴公司法人治理结构理论及其实践经验，但不能盲目照搬，必须结合公益性构建医院的治理结构与治理机制。

公立医院治理改革的目标应该是合理划分政府、医院与社会的权责利，从制度上解决公立医院代表谁的利益以及追求什么目标的问题，确保公立医院实现公益性并且高效运转［４］。

２　构建我国公立医院理事会型治理模式的基本框架目前，我国各地区已经尝试了各种不同的公立医院法人治理模式，如管办分离型模式、董事会型模式、理事会型模式、集团化模式等，理事会型模式的治理结构较完善而且改革难度较小，具备在现阶段推广的可能性［５］。

本研究尝试基于公益性构建公立医院理事会型治理模式的基本框架。

２．１　公立医院理事会型治理模式的基本构架首先，公立医院理事会型治理模式的内部治理结构是由所有者、理事会、管理层和监事会四个层次组成的组织结构，理事会型治理模式的基本构架，见图１。

四个层次分别代表公立医院的权力机构、决策机构、执行机构与监督机构，它们在医院中互相独立、互相制衡，从体制和机制上确保医院健康发展。

公立医院所有者通过出资人或理事大会将资产交理事会托管，理事会作为公立医院决策机构，管理层在理事会领导下负责医院的具体经营管理，监事会执行医院的内部监督，从而在公立医院的内部形成决策、执行与监督机构的权力分配合理、职责明确与利益均衡的制衡格局［６］。

其次，健全公立医院内部治理机制，建立有效的决策、用人、激励与监督机制，促进公立医院公益与效率目标的有效实现。

最后，通过完善外部市场、加强信息披露和社会监督，并健全相关法律法规，最终实现公立医院规范发展，确保公立医院实现公益性及一定的经济性。

图１　公立医院理事会型治理模式的基本构架２．２　公立医院理事会型治理模式的内部治理结构２．２．１　出资人或理事大会出资人或理事大会代表所有者行使公立医院的所有权，是医院治理结构中的最高权力机构，决定医院理事会的理事长与监事会主席的任命。