中医案例范文

中医案例范文
一、患者病情
李，男，60岁，2024年2月10日因“右腿气痛数月，痛时加重”就诊于本院。

患者病史：从2024年起右腿经常有气痛，病情缓慢加重，痛时加重，伴跖挛痛，病情持续时间长，至2024年末右腿痛痒出现，活动受限，劳动能力降低，于2024年2月10日就诊于本院接受治疗。

体格检查：右侧膝关节充盈活动度缩短，周围肌肉紧张，股二头肌腹性肌痛，膝关节压痛，右侧膝关节充盈，踝关节稍凹陷，右侧胫骨末端隆起，右侧膝关节质地柔软，活动受限，压感减弱。

放射学检查：双侧膝关节正侧位X 线片，右侧膝关节有软骨营养不良表现，右侧胫骨末端有结晶状异常密集影，部分走向膝关节软骨层内，左侧膝关节正常。

血液常规检查：
WBC5.58×10^9/L，PLT238×10^9/L，ALP167U/L，保守治疗无效，诊断为右侧膝关节炎，患者即刻接受中医治疗。

二、中医辨证
辩证：本证属痰饮内热淤积证。