医疗质量管理和持续改进工作方案

医疗质量管理和持续改进工作方案xx 年，医院将继续深入贯彻深入贯彻党的十九大、十九届四中全会精神和市卫健委工作要求，持续纵深推进学科建设，进一步夯实基础质量，完善服务措施，实施标准化管理，提升医院内涵质量，切实保障患者安全，加快学院型医院建设，推动医院高质量发展。

结合我院实际，特制定本年度医疗质量管理和持续改进方案。

一、目标
(一)手术台次：
6.8 万台次，同比增长19%，其中：四级手术1.4 万台次，同比增长13.65%。

（二）手术人次：
3.3 万人次，同比增长17%，其中：四级手术7000 人次，同比增长16%。

(三) 出院疑难重症占比≥13 %。

（四）临床路径入径率＞50%，完成率＞70%，病种≥110 个。

（五）日间手术达到60 个病种以上，占择期手术人次≥20%，开展例数达到5000 例以上。

（六）医疗纠纷处理率100%；纠纷发生率比近三年平均水平下降5%。

（七）DRGs 组数≥639 组，CMI≥1.05。

（八）检查检验比≤32%
（九）出院患者平均住院日≤7.6 天。

二、组织机构
（一）组织架构
我院医疗质量管理实行院、科两级责任制，党委书记、院长是医院质量管理第一责任人；业务院长是全院医疗质量管理的第一责任人，担任医疗质量管理委员会主任;医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人，担任医疗质量管理委员会委员。

（二）各部门职责
1.医院质量管理委员会负责制定医院质量与患者安全管理总体目标、工作计划与考核方案。

2.医疗质量管理委员会负责根据医院总体目标，建立和完善医疗质量管理组织体系、考核体系和多部门质量管理协调机制，定期召开专题会研究医疗质量与安全工作。

3.医管部作为医疗质量管理委员会的执行部门，负责组织制定医疗质量与安全管理持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标等。

4.各职能部门负责履行对医疗质量管理的指导、检查、考核、评价和监督职能，做好记录，定期分析，持续改进。

5.科室负责人负责建立健全本科室的医疗质量管理小组、规章制度、诊疗规范及考核评价标准，并定期组织质控小组活动完成自查、评估、分析和整改。

三、组织实施
（一）夯实基础质量
1.加大在科病历质控力度，提高病历内涵质量
（1）依托电子病历系统，保证病历基础质量。

（2）以专项病历质量检查为抓手，确保医疗核心制度的落实。

（3）借助医疗三监管和医保医师管理办法，规范医疗行为和病历书写。

（4）开展优秀病历病历评选活动
2.促进内审工作再上台阶
（1）优化内审员队伍，开展阶段性考核评价，动态调整，保证队
伍的活力和创新力。

（2）定期开展内审员培训，提升内审员管理能力。

（3）调整内审方式：日常专项检查+半年全面检查
3.以医疗安全不良事件为切入，落实核心制度
针对典型、重大、聚类发生的医疗安全不良事件，组织质量追踪、
业务院长查房等，通过根因分析聚焦院科两级在科室管理、诊疗规范、
核心制度等方面存在问题，持续改进，减少医疗安全不良事件的发生。

（二）巩固病种提质升级实施
1.重点病种提质升级
（1）再次修订常见病、多发病；急诊急救病种；日间病种；重点
病种/手术及特色病种分类管理目录
（2）调整病种奖惩方案，以病种类型、是否是新技术、医疗服务
能力、CMI指数等确定病种积分，按照病种目标例数、病种积分分值及
额定单价进行奖惩。

2.以三医监管为抓手，信息化介入，强化“四合理”
（1）借助医疗三监管平台及迪迈斯系统，加强病种质量监管，促
进我院医疗质量体系建设。

（2）建立四合理筛查预警、监管、考核机制，规范诊疗行为，优
化病种质量。

3.临床路径标准化管理
遴选各科室临床路径病组，结合医保按病组分值付费要求，测算每个病组的平均住院日、费用区间和费用结构。

制定各病组的标准化临床路径模板，运用DRGS、CMI值和平均住院日对病组进行质量进行管控。

（三）提高各层级质量管理水平
1.品管圈活动
围绕院科两级质量持续改进问题，全院自主组圈，自下而上与自上而下的品管圈活动，将品管圈这一质量管理工具在全院推广，推动质量改善。

从全院遴选1-2个圈做课题达成型品管圈，通过参加国家省市的竞赛提高应用能力。

2.多措并举缩短平均住院日
xx年全院平均住院日8.32天，将通过优化平台科室工作流程、缩短检验检查预约等待时间、病种质量管理、日间手术等进一步缩短平均住院日，力争达到xx年平均住院日7.6天的目标任务，提高工作效率。

3.强化围术期风险防控
聚焦围手术期质量与安全的核心问题，全面规范择期手术患者术前准备标准化流程、术中叫停制度、手术病人交接流程、术前备血制度、术前讨论制度、术后主刀查房制度等，加强院科两级监管考核力度，筑牢围术期质量与安全防火墙。

4.建立我院肺栓塞和深静脉血栓防治体系
实行所有住院患者血栓风险评估和出血风险评估，对血栓事件进行早期识别和及时处理；对高危患者开展预防干预；对患者和家属进行
血栓预防知识宣教和指导，建立系统化、同质化、规范化的VTE筛防治提质，减少肺栓塞和深静脉栓塞的发生率。

5.进一步深化全国综合医院中医药工作示范单位建设
对照中医质量管理评价考核标准，落实中医特色病种奖惩，培育孵化中医特色专病优势病种；促进中西医结合MDT项目开展，提升中医处理急危重症的能力; 通过中医病房、中医门诊规范化、特色化建设，大力宣传中医药文化，打造特色中医馆。

（三）完成省市考核各项指标
按照成都市第五人民医院《xx 年工作安排》（成五院发〔xx〕1 号）中的指标完成计划，科学设计、分学科制定目标，制定工作推进实施方案，合理管控，分阶段完成，并严格考核。

综上所述，我院质量与安全管理将结合现代医院建设及高质量发展要求，通过以上的系列活动，为全面质量体系建设打下基础，进一步夯实我院全面质量管理体系。

附：xx年工作计划和任务分解
xx年工作计划和任务分解。