2024年孕产妇健康管理服务项目实施方案

为持续推进我县孕产妇健康管理服务项目良好运行，规范开展项目服务内容，细化项目服务流程，与相关孕产期免费基本服务项目整合运行，按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》和《孕产妇妊娠风险筛查评估实施方案》有关要求，结合我县实际，特制定本方案。

一、服务对象
辖区内常住的孕产妇。

二、年度目标
（一）早孕建册率≥95%。

（二）产后访视率≥95%。

通过实施孕产妇健康管理服务，为全县孕产妇提供安全、有效、规范、便捷、免费的保健服务，对高危孕产妇加强管理、跟踪随访，提高孕产妇健康管理率，降低孕产妇、围产儿死亡率。

三、服务内容、流程及实施单位
卫生院和村卫生室妇幼保健人员，应定期调查、了解、登记本辖区内常住的育龄妇女和孕妇基本情况，并向孕妇免费提供健康教育服务，告知本辖区提供免费健康管理的医疗保健机构。

1、孕早期：孕13周前，由孕妇常住地卫生院和社区卫生服务
中心为其建立《母子健康手册》。

由医疗保健机构进行孕早期健康
教育和指导，并进行健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎、梅毒血清学试验、艾滋病抗体检测等实验室检测。

开展孕早期生活方式、心理和营养保健指导，特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时告知和
督促进行产前筛查和产前诊断。

实行首诊负责制，对妊娠风险进行筛查与评估，进行五色管理。

评估为低风险的孕妇，在《母子健康手册》封面12 周“绿色” 上打“ √”进行标识；评估为黄色及以上的孕妇，在《母子健康手册》封面12 周相应颜色上打“√”进行标识，并及时将《妊娠风险评估分级报告单》上报至县妇幼项目办，项目办及时将具有风险因素的孕妇信息反馈给建册的医疗保健机构，
纳入高危专案管理和随访。

2、孕中期：分别在孕16～20周、21～24 周各进行一次健康
教育和指导，通过询问、观察、一般体格检查、产前检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育情况进行评估，识别需要做产
前诊断和需要转诊的高危重点孕妇。

对未发现异常的孕妇，除了
进行孕期的生活方式、心理、运动和营养指导外，还应告知和督促孕妇进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断。

对发现异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。

出现危急征象的孕妇，要立即转至上级医疗保健机构，并在 2 周内随访转诊结果。

3、孕晚期：孕妇在28～36周、37～40周各进行一次健康教育
和指导。

开展孕妇自我监护方法、促进自然分娩、母乳喂养及孕期并发症、合并症防治指导。

对随访中发现的高危孕妇应督促其酌情
增加随访次数。

发现异常及时转诊。

1、产后访视：产妇出院后1 周内，村医应到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。

对产妇和新生儿健康状况进行检查评估，发现异常及时指导治疗或转诊。

2、产后42天健康检查：镇卫生院为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗机构进行检查。

对产妇进行心理保健、性保健与避孕、预防生殖道感染、纯母乳喂养6个月、产妇和婴幼儿营
养等方面的指导，并对产妇康复情况进行评估。

四、服务要求
（一）卫生院在开展孕产妇健康管理工作时，要具备所需的基本设备和条件，保证开展保健服务时所需的场地、基础设施和人员资质。

确保孕产妇健康管理免费服务落到实处。

（二）加强孕产期保健适宜技术培训，掌握孕产妇健康管理服务规范、内容方法和工作流程，熟悉危重孕产妇转诊指征，确保孕产期保健服务质量。

（三）掌握信息，早孕建册。

卫生院和村卫生室要加强与村委会、妇联相关部门的联系，结合孕前优生健康检查服务和增补叶酸预防神经管缺陷等项目的开展，准确掌握本辖区孕产妇人口信息。

加强宣传，镇、村在醒目位置公示免费服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。

（四）及时服务，全程管理。

医疗机构要按照孕产妇健康管理
服务规范要求，为孕产妇提供全程免费服务。

将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在《母子健康手册》中，同时进行公共卫生服务系统录入，保证信息准确一致。

严格按照《妊娠风险筛查评估实施方案》进行规范筛查、评估和管理，对发现的高危孕妇，要在《母子健康手册》产前复诊记录页“妊娠风险评估分级”栏
中进行动态评估和分级标识，纳入高危专案管理。

（五）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。

（六）各级医疗保健机构要做好孕产妇保健服务的信息资料的登记、收集、上报和管理工作。

五、管理措施
1、县卫健局：负责项目实施的组织领导，制定项目实施方案
和考核方案。

2、县妇幼项目办：负责项目的日常管理、人员培训、技术指导、质量控制、信息管理，按要求开展督导检查，进行项目考核评估和资金使用管理等。

充分发挥县级妇幼保健机构公共卫生职能和技术指导中心作用，开展技术服务指导、业务培训和工作评估，使基层保健人员掌握孕产妇健康管理服务项目服务的内容、方法和工作流程，掌握危重孕产妇专案管理的保健技术、转诊指征，确保基本服务有序开展。

3、县级医疗保健机构：做好项目宣传、孕产妇保健服务、产
前筛查、三病检测、妊娠风险评估管理和新生儿疾病筛查等项目工
作。

4、卫生院和村卫生室：按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》要求，建立完善、有质量、连续、人性化服务流程和台账，保障服务质量，坚持卫生院为主，村卫生室为辅的原则，明确各级职责和任务，不能将村卫生室无力承担的任务交由村医完成。

实行镇村一体化服务，积极配合，改进工作方法，弥补薄弱环节，进一步促进基本公共卫生服务均等化。

落实孕中期高危孕产妇的筛查、甄别，将需要转诊的服务对象及时转往上级医疗保健机构。

加强县、镇、村的衔接，特别是要保证孕期“基本服务免费卡”的规范使用
和高风险孕产妇动态跟踪专案管理制度得到有效落实。

各医疗保健机构要采取多种方式，大力开展孕产妇基本保健服务宣传，向群众公示可以免费享受的服务项目和内容，使目标人群能及时获取服务信息和内容，主动到居住地镇卫生院接受保健服务。

积极组织开展基层医疗保健机构技术人员适宜技术培训，使其掌握国家孕产妇健康管理服务规范内容和方法，熟悉工作流程，确保孕产妇保健服务质量。

将孕产妇健康管理服务项目纳入基层保健机构的工作绩效考核内容。

考核内容包括实施方案制定、组织管理、人员培训、经费使用、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果、居民满意度等，推行项目服务信息化绩效考核。

县妇幼项目办在县项目工作领导小组的统一安排下，每季度对孕产妇健康管理服务工作进行技术指导
和质量控制督导考评一次，镇对村级督导每月 1 次，考核结果直接与经费拨付挂钩。

孕产妇健康管理项目报表实行月报、季报、年报。

由县妇幼项目办负责全县数据汇总，各中心、镇卫生院、社区卫生服务中心，在每月和每季度次月3日前完成数据上报，在本年度7月3 日前、次年度1月3日前完成半年和全年数据上报。

县妇幼项目办通过考核，核实各项目实施单位的服务数量和质量，提出资金拨付计划报县卫健局、财政局审批。

对于在县级医疗保健机构产生的服务经费，参照各医疗机构上报的的免费卡数量，再结合基本公共卫生服务平台服务数量，由县妇幼项目办进行服务经费核算。