如何减少ICD不恰当放电(讲课版)

二.正确感知
--噪音、过感知及认为因素引起的错误
三.准确鉴别
--不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT
四.优化治疗
--可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速
概述
● 减少ICD电击明显提高患者的生存质量 ● 研究显示，大约1/2-1/3的电击治疗是不恰当的1-2
1Daubert
形态学鉴别有利于区分房颤与室速1
1.G. Boriani et al. Morphology discrimination algorithm for improving rhythm discrimination. Europace (2008) 10, 918–925
降低ICD不恰当放电策略1
概述
● 不恰当电击事件占比 ○ 15-40%1,2,3 ○ 由于一级预防患者比例的提高，不恰当电击的事件占比 有可能继续增加 ● 接受过不恰当电击患者占比 ○ 5-20%1,2,3
1Daubert
J, et al. Inappropriate Implantable Cardiovertor-Defibrillator Shocks in MADIT II: Frequency, Mechanism, Predictors and Survival Impact. JACC 2008: 51(14): 1357-65 2 Poole et al Prognosis after Defibrillator Shocks in Patients with Heart failure NEJM September 4,2008 5 et al. Long Term Outcome After ICD and CRT Implant and Influence of Remote Device Follow-up: The ALTITUDE Survival 3Saxon Study. Circulation December 7,2010
J, et al. Inappropriate Implantable Cardioverter-Defibrillator Shocks in MADIT II: Frequency, Mechanism, Predictors and Survival Impact. JACC 2008: 51(14): 1357-65 4 2 Bardy,G et al. Amiodarone or Implantable-Cardioverter-Defibrillator for Congestive Heart Failure. New England Journal Of Medicine2005: 352:225-237
ALTITUDE NOISE研究
噪音、故障及过感知引起的不恰当放电
5% 2% 8% 外源噪音 连接问题 肌电干扰 心房过感知 T波过感知
28%
57%
Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Jul;35(7):863-9
减少或避免不正确的放电
● ● ● ● 避免术中的简单错误 正确识别电磁干扰与导线磨损 导线完整性检查—早期及时发现导线磨损 建议患者远离干扰源
根据脉冲发生器收集的趋势图表，判断导线完整性或急性期导线与 脉冲发生器连接故障
导线磨损或连接问题
● 急性期：多为导线与ICD连接故障 ● 慢性期：导线磨损 锁骨下、机壳下磨损可行激惹实验判断
ICD误感知
● 心房过感知 ● QRS波双重计数（心室过感知） ● T波过感知
心房过感知
● 心房过感知导致ICD对事件的鉴别选用不恰当的标准，可能 将SVT事件判定为VT
内容
一.不恰当电击概述
--ICD电击影响患者生存率及生存质量
二.正确感知
--噪音、过感知及认为因素引起的错误
三.准确鉴别
--不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT
四.优化治疗
--可以被ATP终止的快室速
ICD治疗 第一阶段
分层治疗
满足诊断频率及周期数后，根据不同频率分层进入下一步处理 VT诊断频率 心动过缓 窦性节律 VT-1区 VF诊断频率 （VT-2区） VF区
18.2%
40.7% Reduction
10.6%
80.3% Reduction
7.6% 7.8%
6.3%
1.5%
As Programmed in ACT Registry
Enhanced Tachy Nominal Settings
35 1.St Jude Medical Merlin™ PCS Bradycardia and Tachycardia Devices Help Manual
最大感知灵敏度
感知不应期
感知不应期
低频滤波器
当发生T波振幅特别高大时，之前的ICD往往处理起来非常棘手 UnifyTM/FortifyTM可开启低频滤波器，在保留P/R波同时，滤过绝大部分T波
原始存在的T波过感知
使用新型频率滤波器后的感知通道
低频滤波器：有效降低T波过感知的发生1
20位患者有T波过感知的腔内图
SJM提供更新建议
● UnifyTM/FortifyTM系列CRTD/ICD起，提供更新的 DecisionTx™ 程控设置
DecisionTx™程控设置
增加检测成立周期数，鼓励短阵VT自行终止 提高室性心律失常的检测频率，VT区允许进行SVT鉴别诊断
1个 区 VF VF 2个 区 VF VT VF / VT 3个 区 VF VT-2 VT-1 VF/ VT-2/ VT-1 SJM 现有 167 bpm 12 SJM 现有 181 bpm 139 bpm 12 / 12 SJM 现有 181 bpm 160 bpm 139 bpm 12 / 12 / 12 SJM 新设置 187 bpm 12 SJM 新设置 214 bpm 171 bpm 12 / 16 SJM 新的设置 214 bpm 181 bpm 150 bpm 12 / 16 / 18
如何减少ICD不恰当放电
内容
一.不恰当电击概述
--ICD电击影响患者生存率及生存质量
二.正确感知
--噪音、过感知及认为因素引起的错误
三.准确鉴别
--不引起血流动力学障碍的室上速及可自行终止的NSVT
四.优化治疗
--可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速
内容
一.不恰当电击概述
--ICD电击影响患者生存率及生存质量
四.优化治疗
--可以被ATP终止的快室速，或可自行终止的非持续性室速
不正确的放电
● 由于ICD感知错误导致的电击 ● 往往由于以下原因引起： EMI、导线与脉冲发生器连接问题、导线磨损等引起的误 感知 由于患者QRS双重计数、T波过感知等不正确感知
ALTITUDE NOISE研究
Pacing Clin Electrophysiol. 2012 Jul;35(7):863-9
1. 2. 3. 4. 5. 将SVT鉴别诊断使用频率提升至230bpm以上 延长诊断成立周期数，使NSVT有更充分的机会自行终止 使用房室关系运算法则合并形态学方法鉴别SVT 使用更先进的算法，排除T波过感知的干扰 排除导线磨损的干扰
1.Volosin et al. Combining Shock Reduction Strategies to Enhance ICD Therapy: A Role for Computer Modeling. J Cardiovasc Electrophysiol, 2011;22 (3): 280-289.
Brady起搏
N/A VT诊断成立间期数
SVT鉴别诊断 ATP/Shock
Shock VF诊断成立间期数
ICD治疗 第二阶段
SVT鉴别诊断
处于分区治疗的VT区，且开启SVT鉴别诊断开启 二联律排除
非二连律
二联律
抑制
频率分支 心室率 < 心房率 心室率 = 心房率 AV间期
打开+不相关
心室率 > 心房率
● 调整ICD设置避免不正确的感知
电磁干扰
ICD感知通道中波形密集，一般易发生噪音反转 建议患者回忆并确定干扰源，避免接触
导线磨损或连接问题
ICD感知通道上频繁发生的，振幅极大的感知信号，“非人类”的信号 通过ICD的阻抗趋势图等信息，判断导线磨损或接口及螺丝问题，更al. Assessing the Psychological Impact of the ICD Pace 2000: 23: 939-945
2Sears
内容
一.不恰当电击概述
--ICD电击影响患者生存率及生存质量
二.正确感知
--噪音、过感知及认为因素引起的错误
三.准确鉴别
--不引起血流动力学障碍的室上速
概述
● 与ICD电击相关的不良事件： ○ 疼痛
○ 反复电击治疗
• 多因除颤器对于SVT的治疗
○ 增加死亡风险1
○ 降低生存质量2
• 包括抑郁、焦虑及恐惧等
○ 由于ICD治疗引起的心律失常，存在致命的风险
○ 增加院内随访的次数
1Poole
6 et al Prognosis after Defibrillator Shocks in Patients with Heart failure NEJM September 4,2008
1.Daubert et al. April 8, 2008:1357–65 Inappropriate ICD Shocks in the MADIT II Study
间期稳定性1
对于频率在170bpm以下的事件，“间期稳定性鉴别”打开可以显著减少不恰当 的电击！2
1.Daubert et al. April 8, 2008:1357–65 Inappropriate ICD Shocks in the MADIT II Study 2.Swerdlow CD, Friedman PA. Advanced ICD troubleshooting: part I. Pacing Clin Electrophysiol 2005;28:1322– 46.
原滤波器 T波过感知次数 R波感知不良 VF的监测 555次 14次 LFA缩短0.31秒的检测时间 LFA 48次 6次
降低T波过感知达91%
23 1.2011 Heart Rhythm Society Annual Poster
正确感知
SenseAbilityTM，非侵入性方式解决ICD特殊感知问题 UnifyTM/FortifyTM系列ICD/CRTD提供： 低频滤波器—LFA，解决以往更为棘手的T波过感知问题！
QRS波双重计数
T波过感知
P波、QRS波、T波过感知
● 非侵入性方法：调整ICD设置，如SJM SenseAbilityTM ● 侵入性：调整导线位置或新植入起搏/感知导线 ● 即将上市低频滤波器产品：ICD通过新型滤波器几乎完全过 滤T波
SenseAbilityTM—感知灵敏度自动调节功能
通过调整感知不应期、阈值起始、衰减延迟及最大感知灵敏度，在保 证精确感知自身节律（P/R）的同时，避免过感知发生
R波= 7mV
阈值起始
62.5% = 3.75 mV
被感知的R波
衰减延迟 60 ms
R波 = 4 mV
阈值起始 衰减延迟 62.5% = 2.5 mV
60 ms
被感知的R波
3.75 mV
2.5 mV
MADIT-RIT研究结果
更高的VF诊断频率或更长的治疗延时，可以减少不恰当放电， 同时可以降低全因死亡率
Arthur J. Moss, et al. Reduction in Inappropriate Therapy and Mortality through ICD Programming. NEJM 2012
DecisionTx™程控设置 减少不恰当放电1
20.0% 18.0% 16.0% 14.0% 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0% Shocks for VT/VF Shocks for SVT/Other Total Shocks
57.1% Reduction
AF/AFl 分支 鉴别标准:
- 形态 - 间期稳定性 伴或不伴AVA 诊断： - 如果任何一个 - 如果全部
关闭或相关
VT/VF分支
ST分支 鉴别标准:
- 形态 - 突发性 诊断： - 如果任何一 个 SVT - 如果全部
VT
VT
发放VT治疗
SVT VT
抑制
房颤是ICD不恰当放电的主要预测因子1