安徽省城乡医疗救助申请审批表
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安徽省城乡医疗救助申请审批表
户主姓名
家庭人口
（近期免
冠一寸
照片）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者姓名
年龄
性别
家庭住址
申请人类别
1、五保户2、低保户
3、重点优抚对象4、其他
患者与户
主关系
证件名称
证件编号
何时、何医院诊断
疾病名称
申请救助时间
联系电话
入户调查情况
调查人：
年 月 日
居（村）民委员会公示结果
年月日（盖章）
乡镇（街道）
审核意见
情况属实，请予救助 元。
年月日（盖章）
县级民政部门审批意见
经研究，同意一次性救助医疗费元。
年月日（盖章）
一卡通工号
备注
1、申请人类别：申请人在对应型上划√；
2、证件名称及编号：前三类对象填写相应的证件及编号，第四类对象填写身份证及号码
户主姓名
家庭人口
（近期免
冠一寸
照片）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者姓名
年龄
性别
家庭住址
申请人类别
1、五保户2、低保户
3、重点优抚对象4、其他
患者与户
主关系
证件名称
证件编号
何时、何医院诊断
疾病名称
申请救助时间
联系电话
入户调查情况
调查人：
年 月 日
居（村）民委员会公示结果
年月日（盖章）
乡镇（街道）
审核意见
情况属实，请予救助 元。
年月日（盖章）
县级民政部门审批意见
经研究，同意一次性救助医疗费元。
年月日（盖章）
一卡通工号
备注
1、申请人类别：申请人在对应型上划√；
2、证件名称及编号：前三类对象填写相应的证件及编号，第四类对象填写身份证及号码