围术期肺栓塞

PTE占PE发生的绝大多数(83%) 主要来源于下肢及腹腔深静脉血栓 急性PTE造成肺动脉广泛阻塞时,可引起 肺动脉高压,右心衰竭,严重低氧血症和休 克

肺栓塞的病因
主要病因:静脉内血栓脱落,随血流行至肺 动脉并阻塞其主干或分支 血栓来源:下肢深静脉,月国静脉上段到髂 静脉段,其次盆腔静脉丛,下腔静脉,上腔静 脉及心腔内血栓
围术期急性肺栓塞的 诊断与处理
肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 概况
内源或外源性栓子阻塞肺动脉主干或分支 支配区的肺组织因血液中断而发生坏死称 为肺梗死 包括:肺血栓栓塞症(PTE) 、脂肪栓塞、 羊水栓塞、空气栓塞

肺栓塞(pulmonary embolism,PE) 概况
华法林
口服抗凝药,可拮抗维生素K活性 起效慢,抗凝作用至少4天后才开始出现 需与肝素或低分子肝素重叠使用4天 连续2天INR达到2.0~3.0 或PT延长至 1.5~2.5倍时可停用肝素 起始剂量5~10mg/d,维持3~5mg/d

溶栓治疗的注意事项
注意事项
绝对禁忌症
并发症
活动性出血
出血(颅内出血)
自发性颅内出血
过敏反应
抗体形成
再栓塞
溶栓治疗的注意事项
相对禁忌症
2个月以内的大手术 分娩 器官活检
2个月之内的缺血性脑卒中
10天以内的胃肠道出血
半个月之内的严重创伤
1个月之内的神经外科 或眼科手术
难以控制的重度高血压
近期心肺复苏
血小板计数小于100×109
妊娠
细菌性心内膜炎
严重肝肾功能不全
抗凝常用药物
普通肝素(UFH) 低分子肝素(LMWH) 华法林

抗凝注意事项
测定凝血酶原时间(PT) 活化部分凝血活酶时间(APTT) 血常规 注意是否存在活动性出血,凝血功能障碍

肝素治疗
负荷量3000~5000IU或80IU/Kg静注,继之以 13~18IU/(Kg· h)持续静滴30min. 治疗之初的24小时内每4~6小时测定APTT, 调整剂量使APTT达到并维持在正常值的 1.5~2.5倍. 可能引起血小板减少,应定期复查血小板,若 血小板降低达30%以上或小于100×109/L,应 停用肝素
肺栓塞的诊断
确诊PTE CT肺动脉造影 放射性核素肺通气/血流灌注扫描 磁共振显像 超声心动图 肺动脉造影:金标准 敏感性98%,特异性 98%
麻醉过程中如何早期发现
清醒病人出现的征象 呼吸困难 剧烈胸痛 咯血 胸片常可正常,但血管直径有变化,血管被 切断,低灌注区和肺不张区可见X线透射性 增强 肺部听诊可闻及细小捻发音,啰音,喘鸣或 胸腔内摩擦音 出现低氧血症,肺泡-动脉血氧梯度增加
肺栓塞的病理
DVT多从小腿开始 远端DVT肺栓塞发生率7%,近端70% 栓塞部位双侧多于单侧,右侧多于左侧,下 肺多于上肺 脱落的血栓主要由纤维蛋白,红细胞和血 小板组成

肺栓塞的病理生理学机制
肺栓塞的病理生理学
肺动脉高压
严重低氧血症
肺循环阻力增加
通气/血流比例失调
肺顺应性下降 肺不张
肺栓塞的诊断
急性PTE临床诊断评分(Wells评分)
PTE临床可能性 DVT临床症状和体征 心率>100次/分 近期(4周内)制动或手术史 既往DVT或PTE病史 咯血 恶性肿瘤 不能以其他疾病解释 分值 3.0 1.5 1.5 1.5 1 1 3.0
注:低度<2.0 高度>6.0 中度2.0～6.0
糖尿病出血性视网膜病变
溶栓治疗
常用药物 尿激酶(UK) 链激酶(SK) 重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)
血浆纤溶酶原
纤溶酶
纤维蛋白溶解
谢
谢！
其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重， 相互包容，相互懂得，才能走的更远。 相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！ 择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓 言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。 人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的 开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。 然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。 忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。 人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪， 弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。 人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时， 你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。 岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追悔莫及；无论是青涩年华的懵懂赏 识，还是成长岁月无法躲避的经历……愿曾经的过往，依然如花芬芳四溢，永远无悔岁月赐予的美好相遇。 其实，人生之路的每一段相遇，都是一笔财富，尤其亲情、友情和爱情。在漫长的旅途上，他们都会丰富你的生命，使 你的生命更充实，更真实；丰盈你的内心，使你的内心更慈悲，更善良。所以生活的美好，缘于一颗善良的心，愿我们都能 善待自己和他人。 一路走来，愿相亲相爱的人，相濡以沫，同甘共苦，百年好合。愿有情有意的人，不离不弃，相惜相守，共度人生的每 一个朝夕……直到老得哪也去不了，依然是彼此手心里的宝，感恩一路有你！
肺动脉的机械 阻塞作用
神经体液因素引起 肺动脉收缩
肺血管床减少 血流量减少 肺泡无效腔量增大
神经体液因素 支气管痉挛 毛细血管通透性增加 间质水肿 肺泡萎陷
围术期肺栓塞高危患者术前评估

先天性危险因素 抗凝血酶III缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 异常纤维蛋白原缺乏 纤溶酶原缺乏



获得性危险因素 近期大手术史 长骨或骨盆骨折 制动 年龄>40岁 血液淤滞 恶性肿瘤 脑卒中 肥胖
围术期肺栓塞高危患者术前筛查
术前根据病史,临床症状及体征进行评估 特殊病例:生化检查,血气分析,心电图,胸 片及下肢深静脉超声 疑诊病例:螺旋CT,MRI,V/Q扫描,TEE 肺动脉造影
肺栓塞
呼吸系统
肢体
循环系统
呼吸急促
患肢肿胀疼痛 皮肤色素沉着
心动过速 ST段下移
听诊肺动脉 第二音亢进
发绀
血压下降 休克
听诊可闻及哮鸣音 或湿罗音
肺栓塞的诊断
疑诊PTE 血浆D-二聚体:敏感性高 特异性低 动脉血气分析:76%存在低氧血症 X线胸片:肺动脉阻塞征,肺动脉高压征 心电图:非特异性,常见窦速 ST段下移 下肢深静脉超声
围术期急性肺栓塞的治疗
对于血流动力学稳定,非大面积PTE患者 主要应用抗凝药物治疗 对于高度怀疑急性PTE者,如无抗凝治疗 禁忌证,应立刻实施抗凝 确诊为急性PTE而又无禁忌者,应立即行 溶栓治疗

抗凝治疗的禁忌证
活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压
对于确诊的急性PTE患者, 应根据实际病情进行评估, 在出血风险与栓塞治疗之 间进行平衡
血容量补足血压不稳 血管活性药物 肺动脉高压 右心衰竭 硝甘0.25-1ug/kg.min 防止低血压出现
术中发生肺栓塞的处理措施
处理措施
纠正凝血功能障碍
防止急性肾功能衰竭
尽早使用肝素 抑制DIC
输新鲜血浆
血容量补足后利尿 呋塞米 甘露醇
补充纤维蛋白原 血小板 冷沉淀
抗纤溶药物 6-氨基已酸 氨甲环酸

血栓形成的因素:原发性 继发性
V因子突变 蛋白C缺乏 骨折 创伤
蛋白S缺乏
抗凝血酶缺乏
手术
恶性肿瘤
口服避孕药
年龄是独立的危险因素
Virchow静脉血栓理论
诱发 因素
局部血 流淤滞
静脉内 皮受损
血液高 凝状态
卧床
制动
血粘度 增高
手术 操作
药物 化学
外源性 止血带 组织因 凝血系 应用 子释放 统激活

围术期急性肺栓塞的治疗
呼吸循环支持 维持呼吸循环稳定 纠正低氧血症 抗休克治疗 保护重要脏器功能
术中发生肺栓塞的处理措施
处理措施
气管插管正压呼吸 纠正缺氧
积极抗休克 稳定循环
地塞米松20mg静注 抗过敏反应
血流动力学监测 补充血容量, 避免诱发心衰
纠正酸中毒 5%SB1~2ml/kg 防治心衷 肺水肿心动过速者 西地兰0.4mg,6-8小时可重复

低分子肝素
由肝素分离或降解而成 肝素与凝血因子Ⅹ结合成的五糖衍生物 半衰期较长,生物利用度高 较少引起血小板减少,出血并发症少 不需要监测APTT 由肾脏清除,对于肾功能不全者应慎用

低分子肝素
方法:

1mg/Kg皮下注射,12h一次 1.5mg/Kg皮下注射,每日一次 单次剂量不超过180mg,连续使用3~5天

围术期肺栓塞高危患者术前筛查
术前干预
防止血液淤滞
防止高凝状态
加压弹力袜
皮下小剂量肝素
下肢间歇序贯加压充气泵
低分子肝素
下腔静脉滤器
口服华法林
肺栓塞的临床表现
呼吸困难 咳嗽 咯血 胸痛 心悸 烦躁 恐慌 濒死感 晕厥 多汗

出现呼吸困难 胸痛和咯血三联征的病例仅占 20%
肺栓塞的临床表现
麻醉过程中如何早期发现
麻醉病人出现的征象 未用肌松药控制呼吸病人,可见呼吸快速 血压变化和心动过速 低氧血症 呼气末二氧化碳浓度降低 肺动脉压升高,可发生右心衰竭 ECG:右心负荷增加,ST段下降,心脏电-机 械分离或停搏
围术期急性肺栓肺血管再 通 预防血栓再发 平衡因治疗带来的出血风险