26941809_儿童难治性肺炎支原体肺炎不同时机支气管镜干预临床研究

儿童难治性肺炎支原体肺炎不同时机
支气管镜干预临床研究
严秋丽,㊀郝创利
作者单位:２１５２００江苏苏州,苏州市吴江区儿童医院儿内科(严秋丽);苏州大学附属儿童医院呼吸科(郝创利)作者简介:严秋丽(１９９２－),女,医学硕士,医师.研究方向:小儿呼吸系统疾病的诊治
通讯作者:郝创利,EＧm a i l:h c l_m d＠１６３ c o m
㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀了解难治性肺炎支原体肺炎(R M P P)不同时机支气管镜干预的临床疗效及安全性.方法㊀回顾性分析２０１５年１月至２０１８年１月我院住院期间诊断R M P P患者１４２例,根据支气管镜干预时间,分为早期组(病程５~１０d)㊁中期组(病程１１~１５d)㊁晚期组(病程ȡ１６d),比较３组患者临床资料.结果㊀(１)３组患者支气管镜干预前一般资料㊁临床表现㊁炎症指标㊁胸部影像学积分比较差异无统计学意义. (２)早期组的住院时间㊁总热程㊁咳嗽消失时间㊁胸部影像学吸收时间均短于中期及晚期组,差异有统计学意义(P＜０ ０５).结论㊀(１)在R M P P患儿中,支气管镜干预疗效显著且安全性高.(２)早期干预支气管镜可缩短患者住院㊁发热㊁咳嗽消失时间,促进胸部影像学吸收.
ʌ关键词ɔ㊀难治性肺炎支原体肺炎;㊀支气管镜;㊀影像学;㊀儿童
d o i:１０．３９６９/j．i s s n．１６７４３８６５．２０２２．０２．０１１
ʌ中图分类号ɔ㊀R７２５．６㊀ʌ文献标识码ɔ㊀A㊀ʌ文章编号ɔ㊀１６７４３８６５(２０２２)０２０１３８０４
C l i n i c a l s t u d y o fb r o n c h o s c o p y i n t e r v e n t i o na td i f f e r e n t t i m e p o i n t s f o rc h i l d r e nw i t hr e f r a c t o r y M y c o p l a s m a p n e u m o n i a e p n e u m o n i a㊀Y A N Q i u l i,HA O C h u a n g l i．C h i l d r e n＇s H o s p i t a lo f W u j i a n g
D i s t r i c t,S u z h o u ２１５２００,C h i n a
ʌA b s t r a c tɔ㊀O b j e c t i v e㊀T o l e a r na b o u t t h e c l i n i c a l e f f i c a c y a n ds a f e t y o fb r o n c h o s c o p y i n t e r v e n t i o na t d i f f e r e n t t i m e p o i n t sf o rc h i l d r e n w i t hr e f r a c t o r y M y c o p l a s m a p n e u m o n i a e p n e u m o n i a．M e t h o d s㊀R e t r o s p e c t i v e a n a l y s i sw a s p e r f o r m e d i n１４２c h i l d r e nw i t hR M P Pd i a g n o s e dd u r i n g h o s p i t a l i z a t i o nf r o mJ a n u a r y２０１５t o J a n u a r y２０１８,a n da c c o r d i n g t ot h eb r o n c h o s c o p y i n t e r v e n t i o nt i m e,t h e y w e r ed i v i d e di n t oe a r l yg r o u p (c o u r s e o f d i s e a s eb e i n g５t o１０d a y s),m i dＧt e r m g r o u p(１１t o１５d a y s)a n d l a t e g r o u p(１６d a y so rm o r e)．C o m p a r e t h e c l i n i c a l d a t a o f t h r e e g r o u p so f c h i l d r e n．R e s u l t s㊀(１)T h e r ew e r en os i g n i f i c a n t d i f f e r e n c e s i n g e n e r a l i n f o r m a t i o n,c l i n i c a lm a n i f e s t a t i o n s,i n f l a m m a t o r y m a r k e r s,o r c h e s t i m a g i n g s c o r e s a m o n g t h e t h r e e g r o u p sb e f o r eb r o n c h o s c o p y．(２)T h e h o s p i t a l i z a t i o n t i m e,t o t a l f e v e r p e r i o d,c o u g h d i s a p p e a r a n c e t i m e,a n d c h e s t i m a g i n g a b s o r p t i o n t i m e i n t h e e a r l yg r o u p w e r e s h o r t e r t h a n t h o s e i n t h em i dＧt e r ma n d l a t e g r o u p s(P＜０．０５)．C o n c l u s i o n㊀(１)B r o n c h o s c o p y i n t e r v e n t i o nh a s a s i g n i f i c a n t e f f e c t a n d s a f e t y i n t h e t r e a t m e n t o f c h i l d r e n w i t h r e f r a c t o r y M y c o p l a s m a p n e u m o n i a e p n e u m o n i a．(２)E a r l y i n t e r v e n t i o n w i t hb r o n c h o s c o p y c a ns h o r t e n t h eh o s p i t a l i z a t i o n t i m e,r e d u c i n g t h e d u r a t i o no f f e v e r a n d c o u g h,a n d p r o m o t e c h e s t i m a g i n g a b s o r p t i o n．ʌK e y w o r d sɔ㊀R e f r a c t o r y M y c o p l a s m a p n e u m o n i a e p n e u m o n i a;㊀B r o n c h o s c o p y;㊀I m a g i n g;㊀C h i l d r e n
㊀㊀近年来,难治性肺炎支原体肺炎(r e f r a c t o r y M y c o p l a s m a p n e u m o n i a e p n e u m o n i a,R M P P)在儿童中发病率逐年上升,部分患者经大环内酯抗生素治疗１周后,仍高热不退,持续咳嗽,肺部影像学进展,出现肺外多脏器功能损害,甚至可能死亡.这对临床工作提出更高的要求和挑战,临床医生需早期识别㊁采取积极有效的干预措施,控制疾病进展,改善患者症状,减少不良预后.随着纤维支气管镜技术的发展,其在儿童R M P P的诊断及治疗中越来越重要.支气管镜干预时机对R M P P临床预后有影响[１Ｇ２],但这方面的研究不多.本研究选择行支气管镜干预的R M P P患者为研究对象,根据支气管镜干预时间,分析不同时机支气管镜干预的临床疗效及安全性,希望对临床有一定指导价值.
１㊀对象与方法
１ １㊀研究对象㊀选取２０１５年１月至２０１８年１月苏州大学附属儿童医院收治住院的R M P P患者１４２例为研究对象,根据支气管镜干预时间分为早期组(病程５~１０d)５０例(其中３例入院时病程未达７d,住院后达到R M P P诊断标准);中期组(病程１１~１５d)６６例;晚期组(病程ȡ１６d)２６例.３组患者支气管镜干预前均无基础性疾病,年龄,性别,临床表现(如发热㊁咳嗽㊁气促㊁干/湿啰音㊁呼吸音减低),实验室指标(C反应蛋白㊁降钙素原㊁乳酸脱氢酶㊁DＧ二聚体),胸片积分比较差异无统计学意义(P＞０ ０５),具有可比性,见表１.
表１㊀支气管镜干预前一般资料[M(P２５,P７５)]
项目早期组(n＝５０)中期组(n＝６６)晚期组(n＝２６)Z/χ２P 一般情况
性别(男/女,n)２２/２８３５/３１１４/１２１．１１６０．５７２年龄(岁)６．０(４．５~７．５)５．５(４．０~７．１)６．８(５．０~８．０)０．７５４０．４７３临床表现
发热[n(％)]４９(９８．０)６６(１００．０)２６(１００．０) ０．５３５咳嗽[n(％)]５０(１００．０)６５(９８．５)２５(９６．２) ０．４５６气促[n(％)]７(１４．０)８(１２．１)１(３．８) ０．３９６干/湿啰音[n(％)]３４(６８．０)４７(７１．２)１８(６９．２)０．１４３０．９３１呼吸音减低[n(％)]３０(６０．０)３４(５１．５)１４(５３．８)０．８４２０．６５６实验室指标
白细胞计数(ˑ１０９/L)６．６５(５．０２~８．６５)７．８６(５．７９~１０．６１)９．４３(６．７４~１２．９３)８．４８２０．０１４C反应蛋白(m g/L)１７．５０(９．１６~３６．６０)２１．７９(１１．２５~４６．００)２４．２８(７．３２~５７．３２)０．９２７０．６２９降钙素原(μg/L)０．０(０．０~０．２)０．０(０．０~０．３)０．０(０．０~０．０)０．１５１０．９２７乳酸脱氢酶(U/L)４０６．８(３４４．３~５３９．２)４４１．２(３５９．４~６２１．３)５１３．０(３６２．６~６６８．３)３．４０００．１８３血沉(m m/h)１５．０(１０．０~２６．０)２１．０(１５．０~３０．０)４１．５(８．８~８２．８)７．３９７０．０２５DＧ二聚体(μg/L)５２６(３０９~１３９８)９７５(５３７~２０５７)７５５(３５７~２５１５)２．４１１０．３００影像学表现
胸片积分∗７．０(４．０~８．３)７．０(５．０~９．５)６．０(６．０~８．０)２．０３９０．３６１胸腔积液[n(％)]１２(２４．０)２０(３０．３)１０(３８．５)１．７４９０．４１７肺实变[n(％)]５(１０．０)６(９．１)１０(３８．５)１４．１７３０．００１肺不张[n(％)]６(１２．０)６(９．１)８(３０．８)７．５２１０．０２３㊀㊀注:∗为患儿行支气管镜治疗前的胸片积分.
１ ２㊀R M P P诊断标准㊀参考«儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(２０１５年版)»[３]以及相关文献[４Ｇ５]: (１)以咳嗽为主要表现,可伴有发热,胸片有小/大叶性阴影㊁间质性等改变;(２)E L I S A测定M PＧI g M (滴度ȡ１ʒ３２０)或肺泡灌洗液中M PＧD N A＞１ ０ˑ１０４c o p i e s/m L;(３)经大环内酯类抗生素进行规范治疗１周以上持续发热,临床症状加重,出现肺外并发症,可伴有胸部影像学进展.
１ ３㊀纳入标准㊀(１)符合R M P P的诊断标准;(２)年龄４~８岁;(３)本研究经苏州大学附属儿童医院伦理委员会审核同意,且患儿家属知情同意.
１ ４㊀排除标准㊀(１)有重要脏器或系统功能障碍; (２)合并其他病原体感染;(３)病历资料不完整.１ ５㊀方法㊀(１)临床资料收集:收集入组患者的一般资料㊁临床表现㊁实验室检查㊁影像学表现和支气管镜检查结果,所有患者在入院当天采集血标本,患者住院２４h内采集痰标本.
(２)影像学资料采集:由我院两名高年资放射科医生共同阅片,并对胸片检查结果进行积分计算.积分计算方法[６]见图１.将胸片分为三个水平线:①隆突处;②横隔的上层;③为１线和２线中间的水平线.每个区域计算积分:０分:没有不透光;１分:不透光＜５％;２分:不透光５％~２４％;３分:不透光２５％~４９％;４分:不透光５０％~７４％;５分:不透光大于７４％.总分为计算六个区域的分数之和.
(３)支气管镜操作方法:采用日本O l y m p u s公司电子支气管镜对R M P P患者进行支气管镜检查及灌洗病变累及的肺段,留取灌洗液标本并送检.
行支气管镜操作指征:胸部影像学检查存在大叶性肺炎以及肺叶或段不张㊁入院后药物治疗仍有持续发热,与家长沟通后并签署知情同意书.支气管镜疗效判断:行支气管镜干预后临床症状改善(包括缩短发热时间㊁咳嗽消失时间㊁肺部体征好转情况),胸片炎症较前吸收,支气管镜下气道炎症明显改善,无痰栓堵塞
.
图１㊀胸片积分计算方法
１ ６㊀统计学方法㊀应用S P S S２５ ０软件进行统计
分析,非正态分布的计量资料以M (P ２５,P ７５)表示,行非参数检验,检验类型K r u s k a l ＧW a l l i sH (K )
;计数资料采用χ２检验,P ＜０ ０５为差异有统计学意义.
２㊀结果
２ １㊀不同时机干预支气管镜疗效的比较㊀早期㊁中期㊁晚期组患者支气管镜下痰栓形成情况分别为１４例(２８ ０％)㊁２２例(３３ ３％)㊁１３例(５０ ０％)
,晚期组出现痰栓比例更高;３组支气管镜干预次数超过１次的患儿分别为１４例(２８ ０％)㊁２６例(３９ ４％)㊁１１例(４２ ３％),晚期组行第二次支气管镜干预比例高,但３组之间差异无统计学意义(P ＞０ ０５).１４２例患者均病情好转出院,３组总热程㊁
咳嗽消失时间㊁啰音吸收时间㊁住院时间㊁术后影像学吸收时间比较差异均有统计学意义(P ＜０ ０５
).见表２.表２㊀不同时机干预支气管镜疗效的比较[M (P ２５,P ７５)
]项目
早期组(n ＝５０)中期组(n ＝６６
)晚期组(n ＝２６)Z /χ
２P
体征
总热程(d
)７．０(５．０~８．０)１０．０(７．０~１２．０)１０．０(７．０~１５．０)２１．８２９＜０．００１支气管镜后热程(d )１．０(０．０~４．３)１．０(０．０~３．０
)１．０(０．３~２．５)０．２６９
０．８７４支气管镜后咳嗽消失时间(d
)６．０(４．０~８．３)８．０(６．０~１０．０)８．０(７．０~９．０
)１４．５１００．００１啰音吸收时间(d )６．０(５．０~７．０
)７．０(６．０~８．０)１０．０(９．０~１１．３
)４４．９６０＜０．００１
住院时间(d )８．５(７．０~１１．０)１１．０(９．０~１３．０)１１．０(１０．０~１５．０)１４．５６６０．００１炎症指标
白细胞计数恢复时间(d
)７．０(４．０~７．０)７．０(５．８~１０．０)６．０(４．５~６．０)４．１６００．１２５C 反应蛋白恢复时间(d )６．０(２．５~８．０)７．０(１．０~８．０)５．０(１．０~６．５)２．５０００．２８６影像学检查胸片积分
４．０(２．０~６．０)５．０(４．０~６．０)５．０(３．０~７．３)１．２５００．２６４术后１周好转∗[n (％)]３４(６８．０)３４(５１．５)８(３０．８
)９．７３１０．００８术后２周好转[n (％)]４４(８８．０)５６(８４．８)１４(５３．９)１４．２２９０．００１术后３周好转[n (％)]４８(９６．０
)６４(９７．０)１７(６５．４) ０．００１术后影像学吸收时间(d
)８．０(７．０~１６．０
)１４．０(８．０~１９．０
)１７．５(１０．０~２０．０
)１４．６２９０．００１第一次支气管镜下表现痰栓[n (％)
]１４(２８．０)２２(３３．３)１３(５０．０)３．７３８０．１５４塑型痰栓[n (％)]４(８．０)３(４．５)２(７．７) ０．６５９支气管镜次数＞１次[n (％)
]１４(２８．０)２６(３９．４)１１(４２．３)２．１７００．３３８激素疗程(d
)６．０(５．０~７．０)６．０(５．０~７．０)５．０(４．０~６．０
)３．１９０．２０３
㊀㊀注:∗好转为复查胸片或C T 影像学较前吸收者.
２ ２㊀术后不良反应情况㊀１４２例患者术后无严重
不良反应,主要不良反应表现为紫绀/缺氧(早期组３例,
中期组１例),一过性发热(早期组２例,中期组２例),张力性紫癜(早期组１例,中期组３例),呛咳(中期组２例)
.３㊀讨论
R M P P 发病率逐年上升,
严重威胁患者生命与健康,对临床工作的诊断和治疗提出更高的挑战.肺炎支原体感染主要使用大环内酯类抗生素治疗,虽然目前采用静脉激素以及免疫球蛋白对R M P P
患者的发热及过度炎症反应有一定疗效,但无法及时清除患者支气管内大量痰栓㊁坏死黏膜及塑型性痰栓阻塞[７].经纤维支气管镜检查可以直视支气管内膜病变,收集支气管肺泡灌洗灌洗液进行病原分析,同时可进行局部治疗,其在儿童R M P P中的诊断和治疗价值显著.但目前,关于支气管镜干预时间仍有争议,本研究对不同时机干预的支气管镜患者进行分组,探讨不同时机支气管镜干预疗效.
相关研究报道,R M P P多见于学龄期儿童[８],平均月龄为６６ ６~７３ ２个月[９],本研究的１４２例患者中,中位年龄６岁(４ ５~７ ５岁),以学龄期儿童为主,考虑学龄期儿童免疫系统发育趋于成熟,而肺炎支原体感染可引起机体免疫反应异常,加重机体损伤[１０Ｇ１１].本研究对支气管镜术后患者行胸片检查发现,早期组影像学吸收较中期组及晚期组好,国内有研究根据支气管镜干预时机分析患者的临床症状,发现早期组(术前病程＜１０d)患者影像学检查好转时间均短于晚期组(术前病程ȡ１０d),且术后４周复查胸部影像学提示早期组影像学吸收率为５９ ０９％,显著高于晚期组的３０ ００％(P＜０ ０５)[１２].早期行纤维支气管镜介入治疗,可显著清除气道内黏液栓,缩短病程,减少并发症及后遗症的发生[１３Ｇ１４].本研究观察表明,支气管镜下见痰栓５０例,塑型痰栓９例,经冲洗后大部分痰栓可取出,但仍有部分患者需再次行支气管镜灌洗治疗;早㊁中㊁晚三组患儿支气管镜干预次数超过１次的患者分别为１４例(２８ ０％)㊁２６例(３９ ４％)㊁１１例(４２ ３％),早期组行第二次支气管镜干预比例较低,暗示早期干预的重要性.通过分析比较,早期组患者在临床症状改善㊁影像学好转情况均高于中期及晚期组,在R M P P患者中进行早期支气管镜干预具有重要意义.
支气管镜操作系有创操作,运用中应把握好指征,术前准备充分,术中规范操作,术后密切观察,熟知相关并发症并做好应急预案[１５Ｇ１６].本研究对１４２例患者支气管镜术后资料分析发现,有４例术后出现缺氧,氧饱和度下降至９１％~９３％,经鼻导管吸氧处理后可恢复正常,缺氧原因考虑患者术中抽吸时间长㊁气道分泌物未除尽㊁气道痉挛㊁过度哭闹等有关;部分患者术前已退热,但有４例术后有体温升高,低热为主,２４h内经对症处理后可恢复正常;２例有呛咳,休息后可缓解;４例有张力性紫癜,考虑为术中哭闹造成的出血点,以上结果提示支气管镜操作在儿童中具有较好的安全性.本院支气管镜干预采用利多卡因局部麻醉,考虑其安全性,今后可根据患儿配合情况采取全身麻醉技术治疗.
综上所述,随着R M P P发病率的增高,支气管镜干预在儿童R M P P的诊断和治疗中有着不可替代的重要作用,支气管镜干预时机的早晚影响着R M P P的临床症状及预后,早期行支气管镜检查有助于改善患者病情,缩短热程,促进影像学的恢复,减少住院时间,且安全性高.
参考文献
[１]㊀朱丽君．早期支气管镜术在儿童难治性肺炎支原体肺炎中的诊疗价值[D]．温州:温州医科大学,２０１５．
[２]㊀王菲,张晗,王植嘉,等．难治性肺炎支原体肺炎支气管镜肺泡灌洗术治疗时机研究[J]．中国实用儿科杂志,２０１５,３０(１１):
８５５Ｇ８５８．
[３]㊀中华医学会儿科学分会呼吸学组,«中华实用儿科临床杂志»编辑委员会．儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识(２０１５年版)
[J]．中华实用儿科临床杂志,２０１５,３０(１７):１３０４Ｇ１３０８．[４]㊀Y a m a z a k iT,K e n r iT．E p i d e m i o l o g y o fM y c o p l a s m a p n e u m o n i a e
I n f e c t i o n s i nJ a p a na n dT h e r a p e u t i cS t r a t e g i e s f o rM a c r o l i d eＧR eＧ
s i s t a n tM．p n e u m o n i a e[J]．F r o n tM i c r o b i o l,２０１６,７:６９３．[５]㊀程欣,王碧航,赵先进．肺炎支原体血清学标志物研究进展[J]．中华实验和临床感染病杂志(电子版),２０１９,１３(４):２６５Ｇ２６８．[６]㊀S a r a y aT,W a t a n a b eT,T s u k a h a r aY,e ta l．T h eC o r r e l a t i o n
b e t w e e nC h e s tXＧr a y S
c o r e s a n
d t h eC l i n i c a l F i n d i n g s i nC h i lＧ
d r
e na n d A d u l t s w i t h M y c o p l a s m a p n e u m o n i a e P n e u m o n i a
[J]．I n t e r n M e d,２０１７,５６(２１):２８４５Ｇ２８４９．
[７]㊀张晗,尚云晓．纤维支气管镜对儿童难治性肺炎支原体肺炎的诊断治疗价值[J]．中国实用儿科杂志,２０１９,３４(６):５０４Ｇ５０７．[８]㊀曲百娜,迟磊,朱紫微,等．儿童难治性肺炎支原体肺炎的临床特征及高危因素分析[J]．中国中西医结合儿科学,２０１９,１１
(２):１４４Ｇ１４８．
[９]㊀Z h a n g Y,Z h o uY,L i S,e t a l．T h eC l i n i c a lC h a r a c t e r i s t i c s a n d P r e d i c t o r s o fR e f r a c t o r y M y c o p l a s m a p n e u m o n i a eP n e u m o n i a
i nC h i l d r e n[J]．P L o SO n e,２０１６,１１(５):e０１５６４６５．
[１０]张巧,符州,田代印．儿童难治性肺炎支原体肺炎发病机制及治疗研究进展[J]．儿科药学杂志,２０１９,２５(６):６１Ｇ６３．[１１]史晓云,栾海丽,张晗,等．儿童难治性肺炎支原体肺炎的支气管镜下特征及支气管肺泡灌洗液中炎症因子水平的研究[J]．
国际儿科学杂志,２０１７,４４(１２):８６７Ｇ８７１．
[１２]余洁明,刘海英,刘瑜,等．纤维支气管镜肺泡灌洗术不同治疗时机对难治性肺炎支原体肺炎治疗效果的影响[J]．海南医
学,２０１７,２８(４):５８４Ｇ５８６．
[１３]曹丽洁,刘建华,帅金凤,等．纤维支气管镜早期介入治疗对气道内黏液栓阻塞的儿童肺炎支原体肺炎的价值[J]．中国当代
儿科杂志,２０１８,２０(４):２９８Ｇ３０２．
[１４]王秀芳,宋哲,胡文洁,等．儿童肺炎支原体肺炎气道黏液栓塞的临床指标分析[J]．国际儿科学杂志,２０１７,４４(９):６５６Ｇ６５８．[１５]陈德晖,黄燕,焦安夏,等．中国儿童难治性肺炎呼吸内镜介入诊疗专家共识[J]．中国实用儿科杂志,２０１９,３４(６):４４９Ｇ４５７．[１６]陈静．经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗治疗难治性肺炎的临床疗效和安全性分析[J]．中国实用医药,２０２０,１５(３):４１Ｇ４２．
(收稿日期:２０２１０３１５)㊀㊀
(本文编辑:刘颖;外审专家:黄燕)㊀㊀。