上睑下垂矫正术手术知情同意书

上睑下垂矫正术手术知情同意书
——上睑下垂矫正术
根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告之如下：
一禁忌证
严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、身体存在感染病灶、严重血液病、手术部位感染等。

二医疗风险
（一）一般风险：
1医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

3术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4术后肿胀时间常较长(轻者1-6个月，重者一年以上)。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

（二）特殊风险：
1、手术目的只能尽可能地使双眼平视时达到对称状态，使角膜显示率增加，眼睛神态感增强；
2、术后形态不可能象重睑那样自然。

若为单侧，术后患侧与对侧形态不能达到绝对一致；
3、术后可能有睑闭合不全现象存在。

三注意事项
1就医者必须为年满18岁，具有完全行为能力的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医。

2就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。

若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。

3就医者如有手术禁忌证、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物（尤其是阿司匹林、激素等），就医者或其监护人术前应如实告诉医师。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。

4就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能等。

5硬膜外麻醉或全身麻醉等，术前至少6小时禁止饮食。

6女性部分手术应避开月经期。

四院方承诺
2院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后拍摄的相片用于广
告宣传和商业用途。

3院方承诺所使用的植入物均经过国家和广东省医药管理局或广东省
卫计委等有关部门的批准，符合《关于加强本市植入医疗器械监督管理的
若干规定》的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。

五就医者或其监护人承诺
1就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。

2就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具
体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。

3就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同
意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。

就医者或其监护人声明：
本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于医疗美容手术的适应证、禁忌证、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示
同意，经慎重考虑，决定接受手术。

就医者（或其监护人）签名：
签字时间：
医师签名：
签字时间。