热射病疑难护理病例讨论

GCS评分
• GCS以刺激所引起的反响综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。 • 应用时将检查睁眼、言语和运动三方面的反响结果分值相加，总分为15分，最低分为3分，。 • 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分，表示意识清楚； • 12-14分为轻度意识障碍； • 9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷； • 分数越低则意识障碍越重。
• 观察病人的生命体征、意识、瞳孔、肌力等。
• 体温升高意味着感染，或有中枢性损伤〔丘脑下部〕； • 对伴有头痛和呕吐的意识障碍者要警觉脑水肿、血肿引起的颅内高压，常伴有心率减慢、血压升高、呼吸不规律等
病症
颅内压增高的监测：颅内压增高的根本临床特征是头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍等。假设同时伴 有瞳孔不等大，则应警觉小脑幕切迹疝的可能。
体温过高的护理措施
1、降温 降温是否迅速决定病人预后。通常应在1小时内使直肠温度降至38℃左右。 〔1〕物理降温：
环境降温：将病人安置于20～25℃房间内。体表降温：头部选用冰帽，颈部用冰袋或温水全身〔此患者不能使用酒 精〕；使用冰毯。
体温过高的护理措施
文献报道的体内降温法： 4 ～ 10℃的5 ℅GNS1000ml经股动脉向心性注入病人体内；
律整齐。假设病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中
枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械护理
冬眠合剂中的非那根具有明显的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠。因此应重视病人人工气道的管理，定
影响病人体温的下降和稳定。同时应定时进展室内空气消毒，减少感染发生。
神经系统观察
低温对脑组织无损害，但低温可能掩盖颅内血肿的病症。复温过快、发生肌颤易引起颅内
压增高。因此，应注意颅内压的监测，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。
亚低温治疗的护理
呼吸监测及护理
亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节
亚低温治疗的作用
使中枢神经系统处于抑制状态,对外界及各种病理性刺激的反响减弱,对机体具有保护作用; 降低机体新陈代谢及组织器官氧耗; 改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿; 进步血氧含量,促进有氧代谢; 改善心肺功能及微循环。
亚低温治疗越早，其治疗效果越好。
亚低温治疗的护理
环境要求
病人最好置于安静、空气新颖的单间里，室温应控制在 2 0～25 ℃之间，以免因为室温过高而
Ⅴ级： 正常肌力 ，运动自如。
肌力分级
张璐：亚低温治疗的护理
亚低温治疗又称冬眠疗法或人工冬眠,详细方法为降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸,为目前国内外 临床最常用的降温方法。
• 利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药,让患者快速进入睡眠状态并配合物理降温,使患者的体温保 持在32℃ ~35 ℃范围内。
5月19日
6:00 T38.5℃ P82次/分 R23次/分 BP105/74mmHg
血常规：WBC13.77×10 9，中性粒细胞比率10.23%，血小板33×10 9
血Na+135mmol/h；
血K+3.7mmol/h；
21：36 患者体温38～39℃，呼之不应，压眶无反响，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，给与吸痰，吸出黄 白粘性分泌物〔增补充诊断：肺部感染〕
时、及时吸痰，去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人程度衡
以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生
亚低温治疗的护理
循环监测
低温可引起心率减慢，血压下降及各种心律失常。
应严密观察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。正常情
热射病的临床表现
以高热、无汗、意识障碍“三联征〞为典型表现。 高热：病人直肠温度可达41℃，甚至高达43℃。皮肤枯燥、灼热而无汗。
神经系统病症：如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。 循环及呼吸系统表现：血压升高、咳嗽、哮喘、呼吸困难、甚至呼吸衰竭等现象。
此型可发生于任何年龄，但以老年人或有心血管疾病病人较多见。
• 按医嘱使用抗生素、激素〔地塞米松〕、控制感染，减少痰液的生成； • 遵医嘱化痰药，配合雾化吸入，利于痰液排出； • 留取深部痰标本行细菌学检查，使用敏感抗生素。 •
3、纠正水电解质紊乱
早期循环衰竭者可酌情输入5 ℅GNS1500 ～2000ml，但速度不宜过快，以防心衰; 热痉挛病人重点是补钠，同时注意补钾，痉挛严重时，10 ℅葡萄糖酸钙10 ～20ml IV。还应注意急性肾衰、
肌力分级
0级: 肌肉完全麻木，触诊肌肉完全无收缩力
Ⅰ级: 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 ,可见肌肉细微收缩。
Ⅱ级 ：可以带动关节程度活动，但不能对抗地心引力 ，肢体能在床上平行挪动。
Ⅲ级： 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体可以抑制地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级： 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 ，肢体能做对抗外界阻力的运动。
3.病理：脑有充血、水肿和散在出血点，神经细胞有变性；心肌有混浊肿胀，间质有出血；肺有瘀 血和水肿；肝肾损害表现。
临床上热射病分型
• 1．劳力性热射病：多在高温、湿度大和无风天气进展重体力 劳动或剧烈体育运动时发病。 • 2．非劳力性热射病：在高温环境下，多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民。
下，假设亚低温治疗有效，由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用，病人应表现为微循环改善，肢
端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。假设病人出现面色苍白，肢端发绀
呼吸系统：双肺呼吸音粗，有少许痰鸣音；
出血现象：双肩部及背部皮肤可见皮下出血，后背部分皮肤可见皮疹。
冯英：中暑的定义
• 是指在高温和热辐射的长时间作用下，机体体温调节障碍，水、电解质代谢紊乱及神经系统功能损害的病 症的总称。
重度中暑的分型及表现
• ⑴热痉挛：多见于安康青壮年人。在高温环境下进展剧烈运动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛 持续约3分钟后缓解，常在活动停顿后发生。无明显体温升高。
热射病的主要发病机制
•
人体受外界环境中热原的作用，体内热量不能通过正常的生理性散热以到达热平衡，致使体内
热蓄积，引起体温升高。
热射病的主要发病机制
1.初起，可通过下视丘体温调节中枢调节加快心输出量和呼吸频率，皮肤血管扩张，出汗等进步散热效应 。
2.体内热进一步蓄积，体温调节中枢失控，心功能减退、心输出量减少，汗腺功能衰竭，使体内热进一步 蓄积，体温骤增。体温达42℃以上，可使蛋白质变性，超过50℃数分钟细胞即死亡。
关节的部位、数目、部分有无血肿或功能障碍。〔患者双肩部及背部皮肤可见皮下出血〕 • 3.叮嘱患者不用手搔抓皮肤，以免引起出血。〔患者后背部分皮肤可见皮疹〕
•
需要讨论的问题
1.氢化可的松致过敏的原因及处理
2.中枢神经系统受损如何观察 3.冬眠低温疗法的监测及冰毯使用本卷须知
4.低钾低钠病人的监护
其他治疗措施
给与亚低温治疗仪、温水擦浴、保肝、保胃、营养心肌、营养神经、补液，纠正电解质紊乱等 治疗措施。
病情变化
5月18日
6:00 T38.9℃ P94次/分 R30次/分 BP115/52mmHg
17：00 WBC11.92×10 9，中性粒细胞比率85.9%，血小板27×10 9
病情变化
• ⑵热衰竭：此型最常见，多见于老年人、儿童和慢性疾病病人，在严重热应激时，由于体液 和血纳丧失过多，补充缺乏所致。表现为疲惫、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可出现 呼吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高。
(3)热射病： 热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神 经器官受损。是一种致命性急症，又称中暑高热，
王
雪
：
氢
化
可
的
松
致
过
敏
原
因
分
• 供静脉注射的氢化可的松为游离醇型, 含醇量较高。该病人对酒精过敏。因此，应用氢化可的松时发生过 敏反响。
• 故在使用该药前, 应询问患者有否对该药物或乙醇的过敏史. 滴注过程中亲密注意观察用药 后的病情变化, 一旦出现反响, 须及时停药并按过敏反响给予相应处理.
神经系统的观察
脑水肿、感染、DIC等并发症的检测和观察。
4. 皮肤护理
• 保持床铺平整，清洁枯燥无渣屑；
• 保持皮肤清洁枯燥； • 防止部分长期受压；
• 定时为患者按摩受压处部位； • 翻身防止拖拉拽等动作；
• 定时检查冷敷部位有无冻伤；
• 冷敷袋不要直接贴皮肤。
5.潜在并发症：出血的护理措施
• 1.监测患者神志及生命体征变化， • 2.观察皮肤黏膜有无出血及出血部位、范围及变化过程〔皮下、牙龈出血、黑便、尿颜色〕；受累
K3.1mmol/h；
辅助检查
GLU：10.4mmol∕L。 胸部CT示：肺纹理增粗肺部感染。
既往史：流产术后一年，肾结石病史数月。 过敏史：酒精。
患者一年前因宫外孕流产后，出汗多，长期棉衣棉裤，进入5月份以来患者仍穿棉衣棉裤，偶尔生炉 子。产热较多，散热少。
王雪：医疗诊断
1热射病(中暑高热) 2.电解质紊乱〔低钾低钠〕
张婧提出：护理诊断
⒈体温过高：与体温调节中枢功能障碍有关； ⒉清理呼吸道无效：与肌力减低有关；
3.水电解质紊乱：与大量体液丧失及呕吐有关； 4.有皮肤完好性受损的危险：与使用亚低温治疗仪使用有关；
5.潜在并发症：低血容量性休克、出血、脑水肿、DIC等。
急救原则 尽快脱离高温环境；
迅速降温； 保护重要脏器功能。
入院后的紧急处理
入院后立即予压舌板使用，心电监护，面罩吸氧6L∕分吸氧，冰袋、冰帽使用，温水擦浴 ，开放两路静脉通路，抽血及血气送检测。
病情变化
5月17日
7:00 T41℃,P98次/分,R20次/分, BP119/65mmHg
16:00 给与腰椎穿刺，无异常，T41.1 ℃
17:42静滴0.9%NS500ml+氢化可的松100mg时，患者出现皮肤发红，呼之不应，双侧瞳孔2mm,对光反响迟 钝，给与地塞米松5mg静脉推注，30分钟后患者神志转清。
查体
患者神志清，言语不能，面色潮红，呼吸急促，口唇无发绀，查体不配合，肌力Ⅱ-
Ⅲ。口角旁及衣服上可见较多呕吐物。
T: 40.7℃
P: 110次∕分；
R: 30次/分
BP: 130/70mmHg
SPO2 : 95％
WBC12.68×10 9；
中性粒细胞比率 81.7%；
血小板157×10 9； Na118mmol/h；
〕
病情变化
5月20日
6:00 T38.5℃ P82次/分 R23次/分 BP105/74mmHg
血常规：9.37×10 9，中性粒细胞比率86.3%，
血小板31×10 9，CRP10.81mg/h，餐后血糖10mmol/L
5月20日 神经系统:神志清，表情冷淡，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm,肌力Ⅲ级；
热射病疑难护理病例讨论
热射病 ——疑难护理病历讨论
崂山院区 门急诊 年6月15日
冯英：首先向大家介绍热射病的概述
热射病：热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官 受损。是一种致命性急症，又称中暑高热，
姜惠汇报： 病史
患者刘树花，女性，43岁，因“发热伴腹泻三天〞于2016年5月17日02：40留急诊抢 室观察。患者三天前于当地医院就诊，给与安痛定、地塞米松等药物治疗，效果不佳。
4 ～ 10℃的GNS注入胃内；
4 ℃GNS200ml+氨基比林0.5g保存灌肠，有抽搐者参加10 ℅水合氯醛15ml；
用4℃GNS1000 ～2000ml缓慢静滴。前5min30 ～ 40滴∕分，防止心脏内变化较快诱发心律失常。然后适当增加滴速。
〔2〕药物降温：与物理降温同时进展，药物降温可防止肌肉震颤，减少机体分解代谢，从而减少机体 产热，扩张周围血管以利于散热。重症病人使用： NS5ml加精氨酸阿司匹林1g静脉推注。
地塞米松5mg 静脉推注。能改善机体反响性又有助于降温预防脑水肿，尚有脱水作用。
人工冬眠合剂：氯丙嗪50mg加异丙嗪50mg加哌替啶100mg，从墨菲氏滴管滴入，1h无反响，可重复应用一次，注意观察 血压呼吸变化。
• 更换卧位，病情允许时予拍背排痰； • 患者清醒时指导患者有效咳嗽排痰； • 抬高床头30-45度；