重庆市髋、膝关节置换准入评审标准(2012年试行)

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医师专业 知识和技 能
医疗活动
上报制度
1）住院登记制度（诊断、手术方式、假体、手术人员、评分等 2）随访登记（功能、评分、并发症等） 3）建立人工关节器材登记制度，保证假体来源可追溯(备注 4) * 在完成每例次人工关节置换病例诊疗后 10 个工作日内， 使用卫生部 上网查看登记情况 规定的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部 门
辅助科室
康复器械 辅助科室设 置
实地查看 无下肢全长摄片机则不 能作膝关节置换.但可作 髋关节置换 实地查看 查阅资料
单项否决 一项未达 标全扣 未达标扣 酌情扣分
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病例选择
质量评估
围 手 术 期 管 术前讨论制度、手术审批制度、手术安全核查制度等的落实情况 理 手术成功率 术后顺利出院且 1 年内假体并发症的发生率 查阅随访记录、登记本 并发症 术后 1 年无严重并发症，包括关节感染、深静脉血栓、脂肪栓塞、 查阅随访记录、病历 死亡、皮肤坏死、关节无功能（不能完成日常生活） 合理用药 查阅病历 医疗 *主刀医师 至少 2 名副主任医师及以上职称的医师，有 8 年以上骨科临床诊疗 工作经验，经过卫生行政部门认定的人工髋关节置换技术培训基地 （备注 3）系统培训（至少六个月）并考核合格，或具备免培训考 核条件（备注 2） 骨科专科医师≥6 人；其中中级职称至少 2 名
医院级别：
评 审 方 法 评分方法 分值 得分
医院
50
*基本情况 *关节手术量 *关节置换量 *手术室
实地查验 查看病例、登记 查看病历登记 实地查看和手术室等级 标准证书或设备相关证 据
单项否决 单项否决 单项否决 单项否决
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科室设置
专科设备 和保障ຫໍສະໝຸດ 50*器械 x 摄像
经国家食品药品监督管理局批准的关节置换专科器械 *下肢全长 x 摄片机（膝关节必备，见备注 5） 手术室 c 臂 x 光机（包括防护设备如铅屏、或铅衣） CPM（下肢持续被动锻炼机），下肢脉冲压力泵等 麻醉科、重症监护室，有心血管内科、内分泌科、血管外科、血液 内科、呼吸内科、介入放射等专业科室或者专业人员，具备全身并 发症的综合抢救和处理能力,相应科室至少应有一名副主任医师及 以上职称的医师 手术指征的掌握
未达标全 扣 查看时间安排和登记记 未 达 标 全 录 扣 查看登记资料 一项未达 标扣 未达标全 扣
50
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临床路径
人员
查看路径表单和病历 （应 未达标 50% 进入路径而未进入者视 以上全扣 为未达标） 病例讨论 1）每例手术术前全科讨论 查看病例和讨论登记 一项未达 标全扣 2） 疑难病例请上级或同级医院有关节置换资质的医师进行讨论或共 同手术 业 务 学 习 和 1）每月至少 1 次：医师和护士的业务学习 查看学习记录和培训证 一 项 未 达 培训制度 标全扣 2）每 2 年至少一名医师或护士到培训基地（包括手术室）学习至少 书 3月 护理 病房护理 1）专业护士至少 3 名 查看科室护士护理专业 一 项 未 达 分工办法和培训证书 标扣 2）至少一名护士曾在三级医院关节专业组进行至少 3 个月的培训 专 业 器 械 护 至少有 1 名护士在三级医院手术室进行关节置换手术培训 3 月 查看科室护士护理专业 未 达 标 全 士 分工办法和培训证书 扣 基本知识 关节置换术前准备 专家现场抽查护士回答 酌情扣分 提问 可能的术后并发症和预防措施 如何控制术后疼痛 髋关节置换术后患者体位和搬运注意事项，关节置换后下床活动、 负重的注意事项 指导髋关节置换术后患者下床，指导膝关节置换术后的功能锻炼 指导患者术后物理方法预防深静脉血栓形成 关节置换出院指导：注意事项和随访 关节置换有关的护理记录
附件 1： 重庆市髋、膝关节置换准入评审标准（2012 年试行）
检查医院：
项目 *等级要求 具 体 要 求 管理 三级医院，有卫生主管部门核准的骨科诊疗科目。符合下列条件的 二级甲等医院仅限于开展初次人工髋关节置换技术：1、符合本规范 规定的人员、科室、设备、设施条件；2、符合设区的市级以上卫生 行政部门医疗技术管理相关规定；3、有人工关节置换诊疗需求，设 区的市以区为单位，区域范围内无人工关节置换技术资质的医疗机 构；县域内需要开展人工关节置换急诊手术时无法及时到达有人工 关节置换技术资质的医疗机构；4、 由有人工关节置换技术资质的三 级医院帮扶至少 1 年；5、 帮扶 1 年后通过省级卫生行政部门组织的 临床应用能力评估 开展骨科临床诊疗工作 8 年以上， 床位不少于 50 张，设有关节外科 专科病房或专业组，关节外科床位不少于 10 张 每年各类关节外科手术不少于 500 例（其中各类髋关节手术不少于 200 例） 年均人工髋关节置换 50 例以上； 年均人工膝关节置换 30 例以上 （备 注 1） 2 层流手术室，100 级，面积达 30m ，I 级洁净手术室标准（洁净度： 手术区 100 级、周边区 1000 级） 查看资料和证书 单项否决
交流 学术论文 康复医师
2）每年至少参加 2 次地区级关节学术会议 3）每年至少参加 1 次市级学术发言（形式不限） 每年至少发表 1 篇相关学术论文（论著、临床交流等形式不限）
基本知识 查房 手术技能 病历记录 门诊 随访 登记制度
证或登记、会议论文集、 标扣 发言日程、 发言邀请函等 查看杂志原件 未达标全 扣 设有康复科或有至少 2 名专业康复师，至少 1 名接受过关节功能康 查看资质证书、 培训证书 未 达 标 全 复专业培训（国家级或省级继续教育项目）并具有中级以上专业技 扣 术职务任职资格 髋膝关节置换的适应症和禁忌症 专家现场抽查主刀医师 酌情扣分 回答提问 术前准备和手术设计、假体选择，无菌观念 问诊、体检规范；条理清楚，逻辑严密；理论联系实际指导性强； 抽查专业组医师查房 有新观点，新进展；尊重病人 安排关节置换手术：无菌操作、医护配合、手术基本操作 参观关节置换手术或录 像 病史的记录、术前检查、术前治疗、医患沟通、临床路径、假体登 抽查病例 记 每周至少 1 次关节专科门诊 查看门诊安排 每月至少 2 次固定的随访和登记 酌情扣分 酌情扣分 酌情扣分
抽查病历资料了解正确 酌情扣分 率 查阅病历 酌情扣分 酌情扣分 酌情扣分 酌情扣分
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查看资质证书、培训证 单项否决 书， 医院第一次申请按备 注 1 评定。 查看资格证书 未达标全 扣 查看相关证据： 继教学分 一 项 未 达
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专业团队 科室医师
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业 务 学 习 和 1）每年至少参加一次全国关节置换学术会议
制定有髋膝关节置换手术的临床路径并进行执行和登记
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护理康复 知识和技 能
护理技能
出院指导 护理记录 评价标准总分：1000 分
专家现场抽查提问和观 酌情扣分 看指导操作 专家现场抽查提问 酌情扣分 查阅护理记录 酌情扣分
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