测绘学院研究生外出实习请假申请表

测绘学院研究生外出实习请假审批手续

各年级、班级：

现将研究生外出实习有关事项安排如下：

研究生如到校外的单位参加实习，必须提前办理完成相关手续，并提交《西安科技大学研究生校外实习(住宿)申请表》、《西安科技大学研究生校外实习(住宿)安全承诺书》和《西安科技大学测绘学院联合指导实习协议》后，才能到校外单位参加实习。否则不能以任何理由提前到校外单位实习。

西安科技大学研究生校外实习(住宿)申请表》中所有信息必须填完整，导师意见及实习要求项由导师填写，不得他人代写代签；学院领导意见由学院主管研究生工作的院长签署；家庭联系人及电话要求填写详实；家庭意见由父母亲填写并签字。实习请假条必须在离校前签署。实习完成后返校签名销假。

《西安科技大学测绘学院联合指导实习协议》由学生与实习单位共同签署，学生要认真阅读其中甲乙双方各项权利义务，信息填写完整，实习单位在外地的学生可以在离校后一周内与单位签署协议，将实习协议邮寄至学院。

《西安科技大学研究生校外实习(住宿)安全承诺书》必须在离校前签署。

以上所有手续完成审批后学校认定学生外出实习，否则依据《西安科技大学研究生手册》不按时参加学校、学院各项教学活动者，按旷课论处，给予相应处分。

附件：(所有表格A4双面打印)

1.西安科技大学研究生校外实习(住宿)申请表

2. 西安科技大学研究生校外实习(住宿)安全承诺书

3.西安科技大学测绘学院联合指导实习协议

测绘学院研究生工作办公室

2014年6月12日

附件1：

西安科技大学研究生校外实习(住宿)申请表

注：1、申请范围只包括：导师外派科研一学期以上以及其他特殊情况者。

2、必须提供科研或实习单位出具的公函，其中写明单位所在地、科研或实习起止时间，或其他相关

证明。

3、学生持申请表按审批顺序到各部门签署意见。

4、此表要求一式二份（请用A4纸正反面打印），学生本人保管1份，学院保存1份存档。

附件2：

西安科技大学学生校外实习(住宿)安全承诺书

承诺人：，系学院专业班级学生，学号：，身份证号码：，联系方式：。家长：，联系方式：。

本人现因特殊原因申请校外实习(住宿)，住宿地点：。为明确学生本人的责任，有利于学校对学生的管理，本人及家长就在外实习(住宿)的安全和纪律作出以下承诺：

一、本人及家长确认，充分知悉和了解了国家及学校的相关法律法规和制度，知道教育部及学校“原则上不允许学生在校外实习(住宿)”的规定，校外实习(住宿)系本人及家长因特殊原因的自愿行为，学校已就实习(住宿)事宜对本人和家长进行了充分的提醒、教育、管理和风险告知，本人及家长理解国家和学校对学生的关心，认为学校已完全履行了教育、管理的职责，其行为并无不当。

二、在校外实习(住宿)期间，本人及家长承诺强化法纪观念和自律意识，自觉遵守国家法律、法规和学校的有关规定，不做有损社会公德和学校声誉的事情。

三、本人及家长承诺强化安全意识，增强安全知识的学习，提高自我防范、自我保护、自我解救的能力，保证外宿期间居住环境内用电、用水、饮食、交通、防火、防抢、防盗及人身、财产等安全。

四、本人及家长承诺，校外实习(住宿)期间，在校外或往返学校途中发生的民事纠纷、刑事案件、交通事故、安全事故、意外事故、疾病、人身财产损害等损失和责任完全由本人和家长承担，学校不承担任何责任，并放弃就上述事件向学校提起投诉、信访、仲裁、诉讼之权利。

五、本人定期（每月1次）向所在学院汇报校外实习(住宿)情况。若变更联系方式或校外实习(住宿)地址，须3日内及时告知所在学院并提交新的联系方式和外宿地址。家长应随时了解学生外宿情况，切实履行安全教育与监督的责任。

六、校外实习(住宿)期间，自觉遵守学校作息时间，按时上课，积极参加学校和学院组织的各项活动。

七、校外实习(住宿)期间，个人在校内的床位学校予以保留，住宿费按学校标准收取，未经校方许可，严禁出租、出借、转让校内床位，学校有权随时对学生校内外住宿情况进行检查。

八、本人如有下列情况之一的，学校有权不予准许或取消外宿资格：

1、外宿期间在校内外有违法违纪行为的。

2、严重违反社会公德，损害学校声誉的。

3、弄虚作假、捏造事实、提供虚假证明骗取校外实习(住宿)的。

4、未按时交清学费的。

5、考试不及格或考核不达标的。

6、外宿期间，未经学校许可，擅自出租、出借、转让校内床位的。

7、外宿地点有重大安全隐患，经学校提出，本人拒不整改的。

8、未按规定按时汇报外宿情况的。

9、外宿的特殊原因消失的。

10、未满十八周岁或患有疾病而无家长陪读、陪宿的。

10、其他应取消外宿资格的情况。

九、如本人被取消外宿资格或遇国家有关规定发生变化或出现紧急状态、不可抗力等特殊情况，本人执行国家和学校有关规定和要求，并自愿承担由此引起的一切经济损失。

十、本承诺书经学生本人、学生家长签字盖章后生效。

十一、本承诺书一式三份，学生、学生家长、学校各一份，具有同等法律效力。

本人、导师及家长已经认真阅读并理解承诺书的各项内容，对承诺书的执行无任何意见。

导师签字：学生签字：学生家长签字：

年月日年月日年月日

西安科技大学测绘学院联合指导实习协议

甲方：

乙方：西安科技大学测绘学院学生：

甲方同意接收乙方自愿到甲方进行实习，现双方本着“平等自愿”的原则，达成如下协议：

一、甲方义务

1．负责为乙方提供必要的食宿和生活及其他费用；

2．为乙方实习提供相应的工作和学习环境；

3．为乙方指定一名讲师（工程师）及其以上职称的指导教师，负责乙方在现场实习的指导工作；

4．负责乙方在甲方实习期间的人身安全。

二、乙方义务

1．乙方在甲方实习期间，遵守国家法律、法规和甲方的各项规章制度以及安全规则，否则后果自负；

2．乙方在甲方实习期间有事需外出时，须向甲方请假，否则由此产生的后果自负；

3．乙方赴甲方和乙方从甲方返回途中人身安全由乙方自行负责；

4．乙方单位确实需要乙方返回时，乙方应及时与甲方协商返回，否则后果自负。

三、其他

1．乙方在甲方进行实习的时间段：

20 年月日-20 年月日

2．乙方在甲方实习时的联系方式（单位电话）：

3．本协议一式叁份，甲方、乙方和乙方单位各持一份。未尽事宜，双方协商解决。

甲方单位（章）：乙方单位（章）：

乙方：

甲方指导教师：乙方单位指导教师：

20 年月日