健康证明申请表

健康证明申请表
姓名：_________________ 性别：_________________ 年龄：_________________
身份证号码：_________________ 联系电话：
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申请人在此申请一份健康证明以确认其健康状况。

请填写以下有关
个人健康情况的信息和选项，所有提供的信息将仅用于健康证明的核实。

1. 个人信息：
1.1 姓名：
1.2 性别：
1.3 年龄：
1.4 身份证号码：
1.5 联系电话：
2. 健康状况：
2.1 是否有过慢性疾病？是/否
如果是，请列出慢性疾病的名称和确诊日期：
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2.2 是否有过手术史？是/否
如果是，请列出手术的名称和日期：
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2.3 是否有过重大疾病或传染病的接触史？是/否
如果是，请列出疾病的名称和确诊日期：
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2.4 是否有过输血史？是/否
如果是，请列出输血的日期和原因：
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3. 健康行为：
3.1 是否有吸烟或嗜酒的习惯？是/否
如果是，请注明吸烟和饮酒的频率和数量：
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3.2 是否有定期进行体检？是/否
如果是，请注明体检的频率和日期：
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3.3 是否参与过体育锻炼？是/否
如果是，请注明参与的运动项目和频率：
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4. 紧急联系人信息：
4.1 姓名：
4.2 与申请人的关系：
4.3 联系电话：
5. 申请人签名：____________________________________ 日期：_________________
请将填写完整的健康证明申请表提交给相关部门进行审核和办理。

感谢您的配合！
注：本表格仅用于申请健康证明，所有提供的个人健康信息将严格
保密并仅用于证明核查目的。