医院全面质量管理实施方案(试行)

医院全面质量管理实施方案（试行）根据国务院《医疗机构管理条例》、国家卫生健康委员会《医疗质量管理办法》、《国家三级公立医院绩效考核操作手册》、《医疗质量安全核心制度要点》、《三级医院评审标准（2020年版）》等法律法规规定，为有效落实医院三级医疗质量管理体系，通过加强对临床医技科室及护理单元医疗服务质量水平的监督考核、动态监管和科学评价，建立健全系统、规范的医疗质量指标控制体系和评价办法，实现全范围、全员参与、全过程的质量管理，促进医院科学化、规范化发展，特制定本方案。

一、目的
（一）建立质量与安全管理的长效管理和考核机制，实现医院质量与安全管理的持续改进，逐步形成医院质量文化。

（二）根据医院质量与安全监控指标，加强对重点部门、关键环节和薄弱环节的质量与安全监督与评价，不断提升质量与安全管理水平。

（三）建立质量与安全管理的多部门协作机制，加强部门间沟通协作，实现质量与安全管理信息的有效传递。

（四）督促各部门、科室认真履行岗位职责，全面落实医院质量与安全管理目标。

（五）转变相关职能部门的工作作风，增强为一线服务的意识，不断提高管理技能和服务水平，逐步实现质量意识、工作水准、服务模式和管理方式的转变。

二、实施办法
以全院绩效质量考核为抓手、以核心制度专项检查为路径，建立质量问题报告制度，施行全院全员参与的全面质量管理。

（一）以绩效质量考核为抓手，开展全面质量管理
为强化绩效考核导向，推动落实医院公益性定位，提高医疗服务能力和运行效率，根据《医院绩效考核实施方案》及《医院 2021 年绩效工资方案》，各相关职能部门根据职责分工，统一制定出质量考
核标准及实施细则，每月对临床医技科室进行检查、考核，考核分数及考核具体情况于每月5日前报质管办。

质管办根据各部门上报的考
核分数和考核具体情况，审核、汇总后，于每月10日前将各临床医技科室的最终考核成绩上报分管领导及财务科，实现质量考核成绩与各科室绩效挂钩。

质管办通过收集、统计、分析及利用全院质量信息数据，全面掌握各科室质量与安全管理实施情况，分析原因，提出整改措施，监督落实，实现医院质量与安全的科学化管理和持续改进。

（二）以核心制度专项检查为路径，持续改进医疗质量
根据国家卫生健康委员会《医疗质量安全核心制度要点》的规定，为加强医疗质量安全核心制度建设，保障医疗质量与医疗安全，拟对全院核心制度及核心制度相关联医疗管理制度落实情况进行逐条梳理、全面排查、逐条落实。

核心制度专项检查由院长牵头，医院质量管理办公室负责组织实施，根据每次所检查核心制度内容联合相关职能部门共同完成。

1、检查内容及实施方案：
（1）根据核心制度专项检查计划，全面梳理核心制度基本要求及具体细则，以核心制度为主线，将所涉及的相关医疗管理制度、薄弱环节、重点流程并联，修订标准，全院推广，做到全院统一。

核心制度所涉及重点科室及重点流程重点梳理。

（2）全院质控员分组（每组至少涵盖内、外科、医技医护人员、职能部门人员），采取质控小组责任制检查方式，到各科室根据查检表所列项目进行全面检查，采取现场评定方式，整改不到位的情况予以详细记录，留存检查照片。

（3）每次专项检查分三轮（三周）完成：
a.第1轮检查为摸底排查阶段，各质控小组本次质控科室按照检查细则专项检查，记录问题，发放整改通知，各科质控员报备科主任，督促科室整改落实；
b.第2轮检查为督促落实阶段，各质控小组就第1轮发现问题再检查整改情况，遗留问题反馈到科主任，督促科室再次整改；
c.质量管理办公室对重点科室重点问题逐条梳理，追踪整改落实情况，仍有问题者反馈给归口职能部门，直至问题解决。

(4)质量管理办公室负责汇总分析每次检查突出问题，于每季度质量管理简报中公示。

2、检查计划：附件1
3、质控员分组名单：附件2
4、质量检查持续改进反馈单：附件3
（三）建立质量问题报告制度，实现全院全员参与。

质量问题报告制度：临床科室在日常工作中，发现多接口的质量问题无法解决的，由质控员、护士长及时填写质量问题报告书（附件4），上报质管办。

由质管办通过调查、协调，理顺接口，优化流程。

三、反馈
（一）职能部门上报月度绩效质量考核结果在全院公示。

（二）对全院的质量与安全检查工作情况进行汇总、分析、反馈和制订整改落实方案，形成质量简报。

附件1
医院核心制度专项检查计划
（注：以核心制度为主线，相关医疗管理制度、薄弱环节、重点流程并联。

）
医院质控管理分组
（注：科主任为本科室质量与安全管理第一责任人，以上人员为质量与安全检查工作具体实施人员。

）
医院
督导意见反馈书（院级）
依此进行追踪评价，确保医疗质量持续改进有效；
2.请于月日前完善后报（），并注意资料留存。

质量管理办公室 2021年7月制
医院
质量问题报告书
2.质管办协调落实后及时反馈给报告人员。

质量管理办公室 2021年9月制。