白血病并发肺部真菌感染患者的护理1

白血病并发肺部真菌感染患者的护理
摘要：目的:寻找白血病患者肺部真菌感染的有效护理措施。

方法：对白血病患者加强病情观察，落实治疗措施，加强基础护理，给予健康指导及心理干预。

结论：对白血病合并肺部真菌感染患者采取有效的护理措施，有助于提高治疗效果。

关键词：白血病；并发肺部真菌感染；护理；应对措施
引言：急性白血病属于造血干细胞的恶性克隆性疾病，患病时，骨髓中非正常的原始细胞及幼稚细胞（白血病细胞）大量增加，储存于骨髓会抑制正常造血，浸润肝、脾、淋巴结等髓外脏器，临床多表现为贫血、出血、感染、浸润等特点。

相关学者推断可能与急性白血病患者自身拥有免疫缺陷，又在治疗过程中使用细胞毒药物、免疫抑制药物、抗菌药物息息相关。

为了进一步了解侵袭性肺部真菌感染的临床特点，对白血病合并肺部真菌感染的患者进行了观察，探讨最优化护理办法。

1.临床资料
1.1 一般资料
2010年9月至2017年9月，我科收治白血病患者486例，其中32例并发肺部真菌感染，男18例、女14例，年龄15〜67岁，平均53.0岁。

其中急性髓系白血病20例,急性淋巴白血病12例。

根据2006年中国侵袭性肺部真菌感染工作组制定的诊断和治疗标准(草案指出由宿主因素、临床特征、微物学检查和组织病理学四部分组成诊断，并将诊断过程分为确诊、临床诊断及拟诊三个级别) ,本组确诊3例，临床诊断5例，拟似病例24例；发病至诊断为肺部真菌感染的时间5〜11天，平均7天。

1.2 治疗方法
及时行痰液真菌培养，双肺X线胸片，双肺CT检查，早期即行全身性抗真菌治疗。

32例中有4例首选卡泊芬净，均为确诊和临床诊断为肺部真菌感染患者。

6例首日静脉注射伏立康唑6 mg/kg，每12小时给药1次，次日改为4 mg/kg，每12小时给药1次，维持量为口服200 mg,每12小时给药1次，共21天，8例静脉注射氟康唑注射液400mg/次，1次/天,共21天，9例首先静脉滴注伊曲康唑200〜400mg/d，疗程6〜14天，其后伊曲康唑口服，0.1〜 0.2 g/d，疗程3个月，本组2例延长至6个月。

5例应用两性霉素B针剂，用量按0. 02〜0. 10 mg/kg给药，逐渐增加5 mg，不超过1 mg/kg，总累积量1.5〜3.0g，疗程 12〜20天。

2.护理
2.1严格落实给药措施
加强对药物不良反应的观察有研究统计，针对肺部真菌感染脂质体两性霉素、伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬净有效率均超过50%，伏立康唑疗效最好，有效率达75%，氟康唑疗效为31%,以上药物均在临床广泛应用。

两性霉素B是侵袭性真菌感染的广谱而有效用药，但其毒性大，不良反应多，在使用过程中严格控制输液滴速，每分钟不超过20g，防止滴速过快时引起心室颤动或心脏骤停；因其对血管刺激性大，最好选择中心静脉导管进行输注，选用外周静脉要选择留置针以防渗漏，注意观察穿刺部位，询问患者穿刺侧肢体有无不适，每天更换穿刺部位，防止发生血栓性静脉炎。

用药期间注意补钾，防止发生低钾血症，注意观察小便量及颜色等，定期监测肝肾功能，及时发现肝肾功能损坏。

本组5例通过护理均未出现不良反应。

伊曲康唑属于三唑类抗真菌药，抗菌谱广，对念珠菌包括耐氟康唑的非白念珠菌、曲霉菌、隐球菌等均有效。

静脉注射剂具有高度的亲脂性，广泛分布到体液和组织液中，迅速达到有效的血药浓度，故在临床的应用日益普遍，常常是经验性治疗的首选药物。

不良反应包括过敏反应、恶心、呕吐、腹泻、肝酶升高等，在使用过程中,护士应密切观察，及早发现通知医生进行处理。

2.2 加强病房规范化管理
每日开窗通风2次以上，每次30分钟，但应避免空气对流，紫外线室内空气消毒，每天30分钟。

地面、桌面、窗台、床栏早晚用含有效氯500 mg/L的消毒液湿抹，床铺采用湿式清扫，避免灰尘飞扬，保持床铺的淸洁、平整、舒适。

病房内物品摆放简单整齐，避免摆放鲜花、植物等易携带病菌的物品，每例患者配备1瓶免洗型洛本清消毒液，指导患者正确使用，做好手卫生。

谢绝探视并减少陪护人员。

指导患者避免互串病房，外出时应戴口罩，避免到人群密集的场所，以防范感染的发生。

2.3 做好生活护理
创造良好的进餐环境指导并协助患者进食高维生素、高蛋白易消化的食物。

对于并发口腔溃疡的患者，要鼓励其多进食，一般采用半流质饮食，避免辛辣、刺激性食物摄入，以确保摄入足够的营养，增强机体免疫力，促进疾病恢复。

指导并协助患者每日做好面部及身体各部位的清洁，勤剪指甲、勤洗手、勤更换衣裤。

生活能自理的患者督促晨起、晚间软毛牙刷刷牙，进餐前后和睡前常规使用生理盐水和5%碳酸氢钠溶液交替漱口，使口腔内保持碱性环境，抑制真菌在口腔内生长，生活不能自理的患者由护士做好口腔护理。

保持大便通畅，每日便后可用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，保持会阴及肛周皮肤清洁。

2.4 规范医护人员的操作
严格执行无菌操作规程，落实一操作一洗手，一患者一止血带等治疗用物。

减少侵入性操作，各种操作轻柔、规范。

对静脉输液装置、吸氧装置、雾化吸入及各种导管等物品均做到及时消毒灭菌，定期更换，以减少医源性真菌感染的发生。

3.讨论
真菌侵入生物体组织、血液会造成侵袭性真菌感染，其生长会损伤组织、破坏器官功能，还会引起炎性反应。

近两年来，由于病原学的不断进展，侵袭性肺部真菌感染的诊断率逐渐升高，但仍缺乏确切的病原学依据。

引起IFI的病原体可分为两类：①真性致病菌；②条件致病菌（念珠菌、曲霉），免疫功能破坏的宿主易被侵犯。

侵袭性真菌感染无特异性，其临床症状与支气管炎、肺炎、肺结核、肺部肿瘤类似。

但是，有些影像学对于真菌感染的诊断仍然具有明显的指导意义，侵袭性细菌感染具有曲霉侵入肺小血管，造成出血性肺梗死，出现实变、晕轮；十天到半个月后肺结节病灶开始液化甚至坏死，出现空洞或新月征的病理特点。

由此看来，白血病合并侵袭性肺部真菌感染患者感染曲霉菌最多；患者年龄、广谱抗生素的运用、中性粒细胞缺乏、中心静脉置管、糖皮质激素、免疫抑制剂的长时间运用都可看作侵袭性真菌感染的有关因子，所有患者在发生感染前均使用过广谱抗生素，所有发生侵袭性肺部真菌感染的患者均发生过中性粒细胞缺乏（即外周血中性粒细胞
<0.5x109/L)；发生侵袭性肺部真菌感染的200例患者中135例痊愈，显效25例，进步22例，无效18例，总有效率91.0%,无效的患者改用伏立康唑治疗,17例患者的真菌感染均获得了控制。

结论：总之，白血病患者发生侵袭性肺部真菌感染是临床上需要面对的一项重大挑战，为了使得该病的发生率下降，临床医师应该采取积极治疗原发病的措施，同时，要通过各种途径避免接触相关因素，如降低抗生素的使用、中心静脉置管时注意无菌操作并尽量缩短留置时间等。

做到早预防、早诊断、早治疗，以降低白血病患者侵袭性肺部真菌感染的发病率，提高治愈率，提高患者生存治疗，改善预后。

参考文献：
[1]杨尚伦.急性淋巴细胞白血病真菌感染临床特点分析[J].中国医学,2015（24）
1 付治彤（1990.4-）本科，护师
-全文完-。