喻昌

复习思考题
1. 简述喻昌“秋燥论”的主要内容。 2. 简述喻昌治单腹胀三法。 3. 简述喻昌逆流挽舟法治痢的机理。 4. 何谓大气？喻昌对大气的生理、病理及 治疗有何见解? 5. 喻昌治疗脱证的用药特点足什么?
（二）“畜鱼置介”法疗脱
4、用药特点
治疗上脱，须加入介类药物以潜阳。 （喻氏治 疗脱证的一个显著特点 ） 在具体用药上，还须根据患者阴阳相失之多少， 来决定滋阴和益阳药物的配伍比例。 考虑病证的新久缓急，以定治法。
（三）治单腹胀三法
1、单腹胀——臌胀 “凡有癥瘕痞块，即是胀病之根，腹大 如瓮，是名单腹胀。”
分
析
本案见于疟疾停药后,见胸腹胀满,上气喘急, 两便不通,喻氏断为太阴腹胀,由苦寒辛燥之剂劫 夺脾气,脾运失职,清浊相混,中焦不通所致,即投 理中汤以治胀之本,且重用人参补气健脾,旨在恢 复枢机的运转。脾健则清升浊降,通调有序;中焦 阳气得助,则阴寒之邪消散,此所谓治病求本,本于 脾胃,以及“上下交损,当治其中”之义所在。
“使道路散而不结，津液生而不枯” “气血利而不涩” ；
②代表方：
清燥救肺汤，治疗诸气膹郁，诸痿喘呕，燥之伤肺者。 以润制燥，治重在肺，并寓培土生金于甘柔滋润之中。
（四）大气论
1、大气论的渊源
《内经》中有关大气的论述。
2、大气的功能
天地间万事万物的生成及其运动变化皆源于 大气。 大气的升举作用和运动不息是自然界一切运 动变化的根源。
（四）议病用药，定“议病式”
试观历代医案，虽各有特色，但极盛时期应推 清代，在记述病因、阐明病理、探讨方药方面 都较以往各代精，虽然这与社会发展有关，但 和喻氏的论证提倡，确有很大关系。
学术评议
喻氏的学术成就表现在多方面。在伤寒学 术研究方面，喻氏是继明代方有执之后极力倡 言“错简重订”论的主要代表医家，旗臶鲜明 地批评王叔和、成无己，将方有执的“卫中风、 营伤寒、营卫俱中伤风寒”说发挥为 “三纲 鼎立”学说，并以此三纲重订《伤寒论》，颇 获成功。
（一）“逆流挽舟”治痢法
2、治疗机理：
使用表散之剂，使下陷入里之外邪由表而出，就 好比在水中挽舟楫逆流而上，使内陷之邪从外而 解。 “下痢必从汗解，先解其外，后调其内。”
（一）“逆流挽舟”治痢法
3、主治方剂：
人参败毒散
借人参之大力，扶助正气，使邪由里出表，正气 由下而上，从而达汗出热退，邪从表解之目的。
适用于痢疾初起兼有表证者因失于解2治疗机理使用表散之剂使下陷入里之外邪由表而出就好比在水中挽舟楫逆下痢必从汗解先解其外后调其内
喻 昌
一、生平和著作
喻昌，字嘉言，号西昌老人，江西新建（今江 西南昌）人。喻昌少年读书，以治举子业。崇 祯年间，以选送贡生进京，但无所成就。后值 清兵入关，于是转而隐于禅，后又出禅攻医。 往来于南昌、靖安等地。 喻氏的一生，经历了“自儒而禅，自禅而医” 的过程，所以他平生著作较多，文采出类拔萃， 其中穿插了不少佛家的思想和典故。
（一）伤寒“三纲鼎立”说
沿革
1、根源 成无己《注解伤寒论.辨脉法第一》第20条 “寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒，风则 伤卫，寒则伤营，营卫俱病，骨节烦痛，当发 其汗也。”
（一）伤寒“三纲鼎立”说
沿革
2、雏形 王叔和《脉经》中指出：“风伤阳，寒伤阴， 卫为阳，营为阴，各从其类而伤也。”
（一）伤寒“三纲鼎立”说
4、禁忌证：
热毒炽盛，津液亏脱者，下痢热入膀胱，下焦气 化不利的小便黄赤等。
（二）“畜鱼置介”法疗脱
1、病因病机
人在正常生理状态下，阴阳二气相抱而不脱； 若摄生不慎，如“大醉大劳，乱其常度”，则 阴阳二气就会乘机脱离，而成为脱证。
（二）“畜鱼置介”法疗脱
2、表现形式
上脱——真阳亡越 身轻快而汗多淋漓，或妄见妄闻，有如神灵所作。 下脱——真阴耗竭
（一）伤寒“三纲鼎立”说
特点
在编排上纲目分明，体现三纲统帅的主体地位：
四时外感中以冬月伤寒为大纲， 伤寒六经中，又以太阳一经为大纲， 太阳经中又以风伤卫，寒伤营，风寒两伤营卫为大纲。
在条文中，以三纲之法分析脉、法、方、证：
（一）伤寒“三纲鼎立”说
意义
“三纲鼎立”学说是伤寒学派中重要的理论之一, 来源于张仲景“五邪中人,各有法度”的学术思 想,认为风、寒是不同性质的外邪,其侵袭人体 后产生的证候各别,治法与方药也应不相同。其 实质是强调病因在外感病中的重要地位,喻氏认 为在外感病初期病因起主导作用,不同的病因有 不同的病理变化,所导致的病证也不尽相同,这 样方体现出张仲景辨证论治的精神。
（四）议病用药，定“议病式”
在《寓意草》的第一篇，喻氏就明确提出“先 议病后用药”之论。他认为医生“治病必先识 病，识病然后议药”。 喻氏提出了详细的议病格式和内容作为认病和 识证的依据，即现在称之为“医案”。
（四）议病用药，定“议病式”
喻氏在《与门人定议病式》中，对书写并按做 了较全面的规定改进。不但规定了望、闻、问、 切的具体内容，而且还指出应当注意病人的生 活习惯、地理环境、发病季节和以往治疗情况 等等，全面而详细的记录，从而作为识病用药 的依据。
一、生平和著作
《尚论篇》：是一部以变易伤寒体例，矫正王叔和编次 为目的而写的著作， “伤寒三纲鼎立”，“温病三纲 鼎立”之说。 《医门法律》：全书共六卷：卷一为诊断大法，卷二至 卷六主要论述六气为病及杂病证治。对每一证候的处治 论病因病机及传变规律，次立“法”，后列“律”，法 为正确诊治之法则，律为防治失误之禁例。全书纲目清 楚，论理透彻，观点独特。对理论研究与临床工作有很 高的参考价值。 《寓意草》：记载喻氏临床辨治疑难病症医案60余例， 为临证治验之笔记。
沿革
3、基础 孙思邈《千金翼方》中言：“夫寻方之大意， 不过三种，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙， 此之三方，凡疗伤寒不出之也。”风伤卫的桂 枝汤证，寒伤营的麻黄汤证，风寒两伤的大青 龙汤证作为太阳病的大纲。
（一）伤寒“三纲鼎立”说
沿革
4、确立 方有执《伤寒论条辨》，认为王叔和整理的 《伤寒论》“颠倒错乱疏甚”，遂加以移整改 订。以桂枝汤。麻黄汤、大青龙汤为三纲，各 领其属，率分三篇，形成三足鼎立之势。
身重着而肉多青紫，不见不闻，有如聋聩之状。
（二）“畜鱼置介”法疗脱
3、治疗
“阳欲上脱，阴下吸之；阴欲下脱，阳上吸之”
“上脱者，用七分阳药，三分阴药而夜服，从 阴以引其阳；下脱者，用七分阴药，三分阳药 而昼服，从阳而引其阴”。
上脱：七分阳药+三分阴药
夜服 昼服
从阴引阳
下脱：七分阴药+三分阳药
从阳引阴
（四）大气论
强调有形之物对于无形之气的依赖作用。
人与天地相应，人的生命活动及其生、长、壮、 老、已的过程都与人自身的大气有密切关系。 人的气血循行环流，及一切生命活动无不依赖 于胸中大气的推动和维持。
3、大气的定位
大气抟聚于胸中，包举于心肺周围。 胸中大气不同于膻中之气，有别于宗气、营气和 卫气，是诸气之总司，具有统摄和推动之功。
二、学术理论
伤寒“三纲鼎立”说
温病“三纲”说
秋燥论：秋伤于燥，及燥气致病的病机与辨 治 。 大气论：胸中大气是喻氏作为特定的概念提 出来的，它为人身的大气作了明确的定位。
（一）伤寒“三纲鼎立”说
喻昌继承了成无己，方有执的伤寒研究的 观点，提出了“三纲鼎立”说，认为四时 外感中“以冬月伤寒为大纲，在伤寒六经 中，以太阳一经为大纲，而太阳经又以风 伤卫，寒伤营，风寒两伤营卫为大纲。”
（二）温病“三纲”说
1、冬伤于寒之温病
病机：由寒邪郁于肌肤，遇春月之温而发，是 邪入三阳。 ①“略恶寒而即发热” 治疗：解肌为主，方虽宗桂枝汤，但多与辛凉 同用；亦同辛凉、苦寒之方同用。 ②“大热而全不恶寒” 治疗：重在清热，如白虎汤，正虚加人参，湿 重加苍术。
（二）温病“三纲”说
1、冬伤于寒之温病
坚决反对滥用悍毒攻劫之品治疗单腹胀。
医案举例
刘泰来,年三十二岁,面白体丰,新秋病疟,三五发后,用药截住, 遂觉胸腹间胀满日增,不旬日外,腹大胸高,上气喘急,二便全无,食饮 不入,能坐不能卧,能俯不能仰,势颇危急。他医以伤寒肠结,二便不 通,服下药不应,商用大黄二两作一剂大下之。喻曰:伤寒病因发热, 致津液枯槁,肠胃干结,而可用下药,以开其结;然有不转矢气者不可 攻之戒,正恐贻误太阴经之腹胀也。此病因腹中气散乱不收,故津水 随气横决四溢而作胀,全是太阴脾气不能统摄所致。一散一结,相去 天渊,再用大黄猛剂,大散其气,若不胀死,定须腹破,急投理中汤,用参 乃至三钱。次日略加黄连,其胀大减,犹以不大便为忧。喻曰:腹中原 是大黄推荡之泄粪,其所以不出者,以膀胱胀大,腹内难容,将大肠撑紧 任凭极力努挣,无隙可出耳。吾当以药通膀胱之气,不治大便而大便 自至也。用五苓散,药才入喉,小便先出,大便随之,顷刻泻下半桶。 (《寓意草· 力争截疟成胀临危救安奇验》)
学术评议
重视临证医案的记录整理工作，主张临证 “先议病，后用药”，在其医案著作《寓意草》 中列有“与门人定议病式”一篇，文中规定了 医案书写的规范格式，其内容已包括了现代病 案所具备的基本要素，成为中医医案书写格式 研究的先行者之一。
学术评议
所阐发的“秋燥论”，发展了对燥邪致病的认 识，丰富了对燥病的辨治方法。他的“大气论” 从“气”的角度探讨了人身生命活动的动力机 制，深化了对胸中大气的认识，为后世继续探 讨“胸中大气”的奥秘奠定了基础。 临床治疗方面所提出的治疗单腹胀三法、治疗 痢疾的逆流挽舟法和辨治脱证，均来自临床实 践，具有实际的指导意义。
② 热传膀胱：桂枝、大黄入四苓散
（二）温
病机：“冬伤于寒为阳分受邪，太阳膀胱经主之， 冬不藏精，阴分受邪，少阴肾经主之。这是太阳、 少阴互为标本的病变” 症状：既有太阳表证——头痛；又有少阴里证— —“口干，烦满而渴” 治疗：“两感温病虽属重证，若按先里后表和先 表后里治疗，尚可获效”
（三）秋燥论
1、辨正《内经》“秋伤于湿”之误。
经文“秋伤于湿”是讹误，应为“秋伤于 燥”。
2、对燥气致病的病证病机进行了深入的阐发。 特点：燥气致病以干燥为特点，在外皮肤 干燥皴揭；在内则津液耗竭，精血枯涸。 病位：在肺。 病机：肺失治节。
（三）秋燥论
3、燥气为病的治疗
①治疗原则：
“补肾水阴寒之虚；泻心火阳热之实；除肠中燥热之甚； 济胃中津液之衰”； 忌用辛香行气之药，以免助燥伤肺；反对仅用润剂治燥。
（二）温病“三纲”说
①先里后表 若阴水将竭，真阳外露，症见躁扰之证，宜先温 其在经之阳，兼益其阴，用芍药甘草附子汤；再 治其太阳之邪。若先治太阳，必亡阳而死。 若平素消瘦、体弱，兼有内郁之邪，灼其肾水， 出现热炽枯槁之象，必以大承气汤急下存阴，然 后再治太阳之邪。 ②先表后里 若两感温病，里证较轻，邪发于太阳，宜先从太 阳经治之，用桂枝汤解表，然后再治里。
病因病机——正虚，即脾气衰微。
（三）治单腹胀三法
2、创拟治臌胀三法： 培养——补益元气以固本元。 招纳——升举阳气以运脾气。 解散——开鬼门、洁净府（疏表利小便， 以逐邪外出）
三法扶正固本为主，兼以疏通道路，使邪气 外出有路，是寓泻于补之法。要点全在益气 健脾，完全不用攻劫之品，以免元气受损， 脾胃受伤。
（一）伤寒“三纲鼎立”说
沿革
喻昌主张振举大纲，分隶治法，倡三纲鼎立之 说。他认为太阳主表有营卫之不同，病邪有风 寒之差异，风则伤卫，寒则伤营，风寒兼感， 则营卫两伤，仲景立桂枝汤治风伤卫，麻黄汤 治寒伤营，大青龙汤治风寒两伤营卫，三法分 治三证，鼎足三纲，成为《伤寒论》研究中一 种颇具影响的学说。
4、胸中大气的性质
胸中阳气。
三、治疗经验
“逆流挽舟”治痢法 “畜鱼臵介”法疗脱
治单腹胀三法
议病用药，定“议病式”
（一）“逆流挽舟”治痢法
1、逆流挽舟法的适应证：
在表之邪失于表散而成痢疾，或久利邪入阴分， 或利久而致阳气下陷，皆称为“逆流”，是逆流 挽舟法的适应证。
适用于痢疾初起兼有表证者，因失于解表，致外 邪入里成痢，迁延日久而不愈者。
病机：由寒邪郁于肌肤，遇春月之温而发，是 邪入三阳。 ③“表未除而里已实” 治疗：以下法为主，用大承气汤，也用表里双解 （大柴胡汤）
（二）温病“三纲”说
2、冬不藏精之温病
病机：由于肾主闭藏，闭藏失司，肾虚寒邪内 侵，直入阴藏，及至春月，寒邪郁而化热，肾邪 内动，发为温病。 有两种情况：
① 少阴虚寒：麻黄附子细辛汤，麻黄附子甘草汤