医师变更申请表
医师变更执业范围申请表(含培训合格证明)
姓名 执业类别 拟申请的 执业范围 执业机构意见
医师变更执业范围申请表
性别 执业范围
申请日期
医师执业证书 编码
执业地点
负责人： 拟接受培训的医疗机构意见
年
月
日
（单位盖章）
负责人： 执业机构上级卫生行政部门意见
年
月
日
（单位盖章）
负责人： 此表由执业机构上级卫生主管部门存档备查。
年
月
日
（单位盖章）
医师变更执业范围业务培训考核证明
姓名
执业类别 拟申请的 执业范围 接受培训起止日期 培训单位考核结果
性别 执业范围
接受培训的执业范围
医师执业证书 编码
执业地点
负责人:
年月日 （单位盖章）
执业医师注册变更申请表A 打印版完整
12、如填写内容较多，可另加附页。
卫生行政
部门的
审批意见
执业机构及登记号：
机关地址及 ：
级别：
类别：
聘用的科目： 印 章
负责人： 年 月 日
医师执业证书编码
执业医师
执业助理医师
备 注
原注册卫生行政部门
审批意见
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业
机构意见
级 别：
类 别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
拟执业
机构上级
主管部门
意见
级 别：
类 别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
姓名
性别
近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片
出生年月
医师变更执业注册申请审核表
姓名：
医师资格级别：
类别：
医师资格证书编码：：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间：年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1－2由申请人填写，表3－5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
民族
学历
所学系、专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职务任职资格
身份证号码
原执业
机构名称
医师变更注册表
医师变更执业注册申请审核表
姓名:
医师资格级别:
类别:
医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年月日
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
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医师变更、多机构备案申请表【范本模板】
医师变更-多机构备案申请审核表医师姓名:医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4。
申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师.5.申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合）、口腔或者公共卫生。
6。
学历应填写与申请类别相应的最高学历。
7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
8.申请医师执业注册应填写表2、申请变更、多机构备案应填写表3.9。
填写栏目内聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生职业分类填写。
10.取得执业助理医师资格后，又取得执业医师资格的,医师资格证书编码只填写执业医师资格证书编码。
11.业务水平考核机构或组织的名称、考核培训时间及结果栏目由取得医师资格证书两年后申请首次注册者、或者是申请变更执业范围的医师、或者是申请重新注册的医师填写;考核或培训机构的证明另纸附上.12。
“执业范围”内容填写要求：（1)医师申请执业注册，本人对执业范围的要求可在表中由申请人填写的“其他要说明的问题"栏填写。
执业机构、执业机构所属注册主管部门在审批核准时,应将核准的执业范围填写在“拟聘用的科目”和“聘用的科目”栏内。
(2）因医师执业的医疗机构诊疗科目限制或需特别限制医师执业范围的，注册机关应当在医师执业证书“备注"栏中注明。
13。
申请变更执业类别的，须将省级卫生计生行政部门颁发的医师资格证书及复印件附上,并将原类别的医师执业证书交回原注册主管部门方可另行注册。
14.如填写内容较多，可另加附页。
注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
医师变更执业范围申请表(含培训合格证明)
日
（单位盖章）
医师变更执业范围业务培训考核证明
姓名 执业类别 拟申请的 执业范围 接受培训起止日期 培训单位考核结果 性别 执业范围 接受培训的执业范围 医师执业证书 编码 执业地点
负责人:
年
月
日
（单位盖章）
附表1Leabharlann 医师变更执业范围申请表姓名 执业类别 拟申请的 执业范围 执业机构意见 性别 执业范围 申请日期 医师执业证书 编码 执业地点
年 负责人： 拟接受培训的医疗机构意见
月
日
（单位盖章）
年 负责人： 执业机构上级卫生行政部门意见
月
日
（单位盖章）
年 负责人： 此表由执业机构上级卫生主管部门存档备查。
月
2021年执业医师注册、变更注册申请表最新版
医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和筹划生育委员会监制填表阐明1.本表供获得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。
2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要详细、真实，笔迹要端正清晰。
3.表内年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
4. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
5. 申请执业类别请选填临床、中医(中西医结合)、口腔或者公共卫生。
6.学历应填写与申请类别相应最高学历。
7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。
1 ．申请人状况姓名出生日期身份证号所学系、专业家庭地址及邮编业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及成果何时何地因何种因素受过何种惩罚或处分其她要阐明问题时间个人工作经历民族专业技术职务任职资格学历健康状况技术职务证明人年月日性别单位注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。
2.医师执业注册(仅供获得《医师资格证书》后申请执业注册者填写)申请执业级别申请执业类别申请执业范畴申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见申请人签字：意见：拟执业机构意见与拟执业机构聘任(劳动)合同附本年月日负责人：印章年月日执业级别：执业类别：执业范畴：执业地点：印章年 月 日3.医师变更拟变更注册事项 :申请变更注册理由 :年 月 日原执业类别 原执业范畴机构登 单位 记号 电话 地址拟执业类别 拟执业范畴机构登 单位 记号 电话 地址申请人签字：原执业级别原执业机构名称 邮政编码 拟执业级别拟执业机构名称邮政编码卫生计生行政部门意见负责人：意 见：意见：拟执业机构意见负责人：印章年月日执业级别：执业类别：执业范畴：执业地点：印章年月日4.多机构备案拟执业机构机构登记号名称机构地址邮政编码有效期开始时间单位电话有效期结束时间拟执业所在卫生计生行政部门意见负责人：意见：意见：拟执业机构意见负责人：印章年月日5.备注。
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医师变更执业注册申请审核表
姓名： __________________________
医师资格级别： _________________________________
类别：___________________________ 医师资格证书编码： _____________________________
原医师执业证书编码： ___________________________
新医师执业证书编码： ___________________________
填表时间：年月曰
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚°
3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有矢部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11 '填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按
《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。