医院病历证明

委托书
委托人：，身份证号：，工作单位或地址：
联系电话：
受托人：，身份证号：，工作单位或地址：
联系电话：
委托内容如下：
本人，年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后
受托人：
年年月日
注明：签名必须手写，打印一律无效
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