诊法教案

嗳气：亦为胃气上逆所致，为胃中有气上冒，微有声响，声长而缓。嗳出酸腐食臭，嗳后脘舒，为食滞胃脘；嗳声频作而无酸腐气味，之为脾胃虚弱或肝气犯胃。
6．太息：是胸中郁闷不舒，时时发出长吁短叹之声，总属肝气郁结，情志不遂。
三 问诊
一．问寒热 问寒热可辩别病变性质及阴阳盛衰变化，辩别表里及虚实。
1恶寒发热---为外感表证
苔黄厚干燥为里热伤津，
苔黄厚滑腻为湿热内蕴，
苔焦黄干燥为热盛津枯。
灰苔:主里证,有寒热之分,
苔灰而润,为寒湿内阻,或痰饮内停;
灰苔而干,可见于外感热病之伤津,或内伤杂病之阴虚火旺
黑苔:主里证,或为寒盛,或为热极.
苔黑而滑润,为阳衰寒盛;
苔黑而干燥,为热极津枯.
望苔质
苔质变化
特征
主病
厚薄
薄苔
病情轻浅或外感表证
五、问饮食口味
(一)口渴与饮水(口渴多饮、渴不多饮)的临床意义 问口渴与饮水可了解人体津液盈亏及病性寒热。口不渴，多表示津液未伤，或无内热之证。口渴多饮表示津液已伤，多见于热证、燥证，或津液输布障碍，津不上承所致。，
口渴多饮：多表示津液大伤。如口渴喜冷饮，兼见壮热面赤，烦躁多汗，属实热证；大渴引饮，兼见多食、多尿、消瘦，为消渴病；汗、吐、泻后，口渴多饮，每为津液大伤。
4．寒热往来:为半表半里证.
二、问汗
自汗、盗汗、绝汗、战汗的概念及临床意义 中医学认为：阳加于阴谓之汗。体内阳气蒸化津液自腠理达于体表而形成。辨汗问汗可以掌握疾病的表里、寒热、虚实性质，从而辨识阴阳病性。临床常见的汗出异常有以下几种：
自汗：日间经常汗出，活动益甚，称为自汗。多属气虚、阳虚。
盗汗：睡时汗出，醒则汗止．称为盗汗。属阴虚，或气阴两虚。
意义：表示病情严重,是精气亏虚,神气虚弱之征.
3．假神:
临床表现：久病重病本已面色晦暗而突然颧红如妆;本已失神而突然精神转隹.这是垂危病人出现暂时精神好转的假象,
意义：是阴阳离决,脏气衰竭的一种反映.
4．神气不足
临床表现：精神不振，倦怠乏力，食欲不佳，少言气怯。
意义：正气不足，多为脾肺气虚，心脾两虚，脾肾阳虚。
第五章四诊与辨证
第一节诊法
一.望诊
(一) 望神
1．得神:
临床表现：两目灵活,明亮有神,面色荣润,表情自然,体态正常,反应灵敏,言语清晰,意识清楚.
意义：正常人或虽有病而精气未衰的轻病人.
2．失神:
临床表现：目无光彩,瞳神呆滞,面色晦暗,精神萎靡.身体沉重,反应迟钝,语言断续,意识朦胧,甚至意识昏迷,语言错乱,循衣摸床,撮空理线.
瘦薄而色红绛且干
阴虚火旺津液已伤
齿痕舌
舌边有齿痕,舌质淡白而湿润
脾虚湿盛
芒剌舌
舌乳头增生,肥大,高起如剌,摸之棘手
邪热亢盛
裂纹舌
舌面有裂沟
舌色红绛
热盛津伤
舌色淡白
血虚
(3)望舌态
名称
舌态变化
主病
强硬舌
舌体强硬
活动不灵
舌红而强硬兼神志不清
热扰心神
舌红干而强硬
热盛伤津
舌强不语,口眼歪斜
中风
萎软舌
舌体软弱
癫证:言语错乱,神志恍惚,喜怒无常
独语:自言自语,见人便停止.多为心气虚,精不养神的表现.
2呼吸
哮:呼吸急促似喘,且喉中有哮鸣音.
喘:呼吸困难,急促,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,难于平卧.
短气：呼吸短促，息快而不相接，似喘而不抬肩，虽急而无痰鸣声，多为痰、食内阻气道，或元气大虚，气息难续所致。
少气：呼吸微弱，少气不作以息，但呼吸状态自然，惟说话时稍感气不够用，故言语无力，为气虚体弱所致。
呕吐徐缓，声音低微，多见于虚寒证
呕吐急剧，声音宏亮，多见于实热。
朝食暮吐或暮食朝吐，多为胃寒脾虚，不化水谷，称为“反胃”。
5．呃逆与嗳气
呃逆：是胃气上逆通过咽喉所发出的一种不自主的冲击声。呃声高亢音响有力，多为实热证，呃声低沉，气弱无力，多为虚寒证。若久病呃声低而无力，连续不止，常是胃气衰微之象，病情多危重。
厚苔
病邪深重或痰湿积滞
润燥
润苔
津液未伤或水湿过盛
燥苔
津液已伤或阴虚耗津
腐腻
腐苔
食浊痰湿
腻苔
痰饮,湿烛,食积
剥脱
花剥苔
气阴两伤
光剥苔
胃阴枯竭,胃气大伤
二闻诊
1语声
谵语:神识昏糊,语言错乱,声音粗壮.为热扰心神的实证.
郑声:神识不清,语言重复,时断时续,声低无力.多为心神散乱的虚证.
狂言:言语粗鲁,狂妄叫骂,或登高而歌,或弃衣而走.是痰火扰心.
动风先兆或小儿智能发育不全
2．望舌苔
望苔色
白苔:主表证,寒证.
苔白而润，伴见寒热脉浮者为表寒证。
苔白而干或薄黄、舌边尖红者为表热证。
舌质淡而苔白者多属里寒、阳虚，苔白腻或腐腻为湿浊、痰阻。
苔白厚而干粗糙如砂石堆积，为温病里热伤津，
苔白厚而干称为积粉苔，主热毒炽盛，常见于瘟疫或内痈。
黄苔:主里证,热证。黄苔颜色加重表示病情加重。
面色分清常色与病色
常色：表现为精气内隐，含蓄不露，容光焕发，光明润泽。表明气血充盛，脏腑功能协调正常。我国人的常色为红黄隐隐，荣活润泽。
病色：诊察病色既要注意颜色的变化，又要重视光泽变化。面部颜包变化重在了解病邪、病性和病变所在。面部光泽变化重在了解正气强弱、气血盛衰。
五色主病：
1.青色:主寒证,痛证,瘀证,惊风证.多为寒邪凝滞，经脉运行不畅。
转动不便
舌淡白而萎软
气血俱虚
舌红绛而萎软
热盛伤奶或阴虚火旺
颤抖舌
舌体颤动
不能自主
舌淡白而润
血虚生风
舌绛而颤抖
热极生风
歪斜舌
舌体偏斜于一侧
中风
短 卷 缩舌
舌体卷缩不能
伸长
舌色白而润
寒凝筋脉
舌色红而干
热盛伤津
舌体胖大粘腻
痰湿闭阻
吐弄舌
吐舌:舌伸长,吐露出口外
病毒攻心正气已伤
弄舌:舌时露口,立即收回或舌舐口唇下或
5．神乱：
癫病：神识痴呆，举止失常，表情淡漠，寡言少语，语言重复，哭笑无常，表明痰气郁结，阻蔽心神。属阴主静，
狂病：狂躁不宁，胡言乱语，打人毁物，不识亲疏。多属气郁化火，痰热内扰，心神失舍。
痫病：突然昏倒，神识不清，牙关紧闭，口吐涎沫，醒后如常，多由肝风挟痰，上扰清窍所致。
(二) 望面色
望面色，是通过观察面部色泽变化以了解诊察病证。面部颜色分为青、赤、黄、白、黑五种色调，简称五色。其变化可以反映疾病性质和病证所在脏腑。面部是否光泽，即面色的荣润或枯槁，其变化可以反映脏腑气血之盛衰。
绝汗又称“脱汗，指病趔盔迂丕业!盱些垫迪垫窭遭里量圭堕!圭堕。亡阴为汗热而粘；亡阳为冷汗淋漓。
战汗：先全身恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出，称为战汗。是邪正相争。疾病发展的转折点。如经战汗，汗出热退，脉静身凉，是邪去正复的佳象；若汗出而热不退，仍烦躁不安，脉来疾急，为邪盛正衰之危象。
三、问头身
多令易饥：又称“善饥多食”、，消谷善饥”。兼见口臭便秘，心烦口渴者，为胃火亢盛；兼见大便溏泻，为胃强脾弱；兼见口渴多饮、多尿、消瘦者，为消渴病。i
饥不欲食：多为胃阴不足，常兼见胃脘嘈杂、灼热，舌红少津等症。
(三)口味异常(口淡、口甜粘腻、口苦、口酸)的临床意义 口味异常属脾胃功能异常，或兼见他脏病变。应考虑五脏应五味的关系。
(一)头痛的临床意义头痛应区别外感、内伤。一般而言，凡发病急，病程短，头痛剧烈，痛无休止，伴恶寒发热，为外感头痛，属实证。外感头痛又有风寒、．风热、风湿之别。若发病缓，病程长，头痛势缓，痛有间歇，每带眩晕，多为内伤头痛，有虚实之分。内伤头痛常有气虚、血虚、虚之别。
根据头痛的部位，可辨别病在何经。如前头痛连眉棱髓，一边阳明头痛；头侧部连太阳穴痛，为少阳头痛!后头部连项痛，就奎堕兰塑；关巅顶部痛，夯煦头痛；头痛连齿，为劣阴头痛。此外，头痛如裹，为态堕头痛，头痛掣脑，亦为少阴头痛。
淡紫或青紫而湿润者---寒凝血瘀.
（2）舌形
名称
舌形变化
主病
苍老舌
舌质坚敛苍老,纹理粗糙而不柔软
实证
娇嫩舌
舌质纹理细致,浮胖细腻娇嫩
虚证
荣舌
舌体明润
津液充足
枯舌
舌体干瘪
津液已伤
胖大舌
舌体肥厚
胖嫩,色淡,有齿痕
脾肾阳虚
肿胀,色深,木硬不能转动
心脾热盛
肿胀,色青紫而暗
中毒
瘦薄舌
舌体瘦小
瘦薄而色淡
气血两虚
(三)身痛的临床意义患者身痛，新病多见于外感风寒或外感风湿之表证；久病卧床而周身疼痛，多由营气不足、气血不和所致。若因感受暑湿疫毒，面赤发斑，身痛如被杖打，称为“阳毒”，每属湿热疫毒阻滞气血运行所致。
(四)四肢痛的临床意义四肢关节疼痛，多见于痹证。
行痹：关节游走窜痛，部位不定，多为风邪盛。
痛痹：关节疼痛剧烈，得温痛缓。多为寒邪盛。
2.赤色:主热证.满面通红为实热;两颧潮红为虚热;面红如妆为虚阳外越之真寒假热的”戴阳证”
3.黄色:主虚证,湿证.面色淡黄枯槁无华为萎黄，属脾胃虚弱；面黄而虚肿为黄胖，属脾虚湿盛；面目身体俱黄为黄疸，其中黄色鲜亮为阳黄，黄色晦暗如烟熏为阴黄，分别为湿热郁蒸或寒湿郁阻。
4.白色:主虚证,失血证.面色淡白无华，神倦，为气虚，面白虚浮为阳虚，面苍色白为寒凝，面白无血色为血虚或失血，面白伴冷汗淋漓为亡阳征兆。
．渴不多饮：一般见于阴虚、湿热、痰饮、淤血等证。口咽干而不多饮，兼见潮热盗汗，舌红少津，为阴虚证；口渴饮而不多，兼见身热不扬，身困体倦，脘闷苔腻，为湿热证；渴喜热饮，饮而不多，或饮入欲吐，兼见肠鸣水声漉漉，苔腻脉滑，属痰饮病；口干，但欲漱 水而不欲饮，兼见舌紫有瘀斑，脉涩等，属内有淤血。
(二)食欲与食量(多食易饥、饥不欲食)的临床意义；食欲的好坏和食量多少，与脾胃功能密切相关。
(二)头晕的临床意义根据头晕的不同状况及兼症，可鉴剔头晕的性质所属。
肝阳上亢头晕：头晕目眩，兼见耳鸣头胀、口苦、咽干等症。
肾精亏虚头晕：头晕耳鸣，兼见腰膝酸软，遗精健忘等症。
气血两虚头晕：头晕眼花，过劳或突然起立则甚，兼见面白舌淡，心悸失眠，少气乏力等症。
痰湿内阻头晕：头晕昏重，兼见胸闷脘痞，呕恶痰涎等症。
5.黑色:主肾虚证,瘀血证.水饮证,痛证.多为阴寒水饮内盛，或气血凝滞。
（七）望舌
1．舌与脏腑的关系：舌为心之苗，又为脾之外候。心经系舌本，肾经夹舌本，肝经络舌本，脾经连舌本散舌下。
舌尖属心ห้องสมุดไป่ตู้，舌根属肾，舌中属脾胃，舌边属肝胆。
2．望舌的内容 望舌包括望舌质和望舌苔。
望舌质：颜色、润燥、形态。
(1)望舌色:
淡白舌:主虚证或虚寒证.
舌质淡白,舌体瘦小---气血两虚
舌质淡白而舌体胖嫩,边有齿痕----阳气虚衰
红舌:主热证
舌色鲜红而干,或有黄厚苔-----实热证
鲜红无苔,或少苔,-----虚热证
绛舌:主内热深重.
外感热病见舌绛---温病热入营血
内伤久病见舌绛少苔或无苔-----阴虚为旺
紫舌:绛紫而干枯少津----热盛伤津,气血壅滞
2但寒不热---里寒证或阳虚证
3但热不寒
壮热:高热不退,但恶热不恶寒,属里实热证.
潮热:发热如潮有定时,按时而发或按时热更甚
阴虚潮热:午后或夜间五心烦热,甚或骨蒸发热泪盈眶,兼见颧红,盗汗等证.属阴虚证
阳明潮热:热势较高,日晡热甚,兼见腹胀便秘等.属阳明腑实证.
湿温潮热:身热泪盈眶不扬,午后热甚,兼见头身困重.属湿温病.
刺痛：多属血瘀。以胸胁、少腹、小腹、胃脘部多见，如肝经淤血之两胁刺痛；胞宫瘀血之小腹刺痛。一
冷痛：多为寒凝.以脘腹部位多见，如脾胃虚寒之脘腹冷痛等。
灼痛：多为火(热)灼。常见于两胁、脘部。如胃火亢盛之胃脘灼痛；肝火上炎之胁肋灼痛。
隐痛：多属虚证.见于脘、腹部之虚性疼痛，如脾胃虚寒之脘腹隐痛。
绞痛:多实证.以上腹、小腹部多见，如蛔虫上窜胆道之剑突下偏右绞痛；石淋之小腹痛等。
脘痛：多为胃痛，如寒湿犯胃之胃脘冷痛；肝气犯胃之胁痛连脘，伴太息暖气等。
腹痛：大腹(脐以上)痛多为脾胃病；小腹(脐以下)痛多与膀胱、大小肠及胞宫的病变关；少腹(小腹两侧)痛则属肝经之病变，如脾胃虚寒之上腹隐痛，肝气郁结之少腹胀痛等。
不同疼痛的性质特点可分辨疼痛的原因与病机。
胀痛:多是气滞。胸胁、脘腹部均可见，如中焦寒凝气滞之胃脘胀痛；肝郁气滞之两胁胀痛;
3．咳嗽：有外感、内伤二大类
咳声重浊有力，多为实证见于外感咳嗽。
咳声低微无力，多为虚证，见于肺肾气虚。
干咳声短，无痰或少痰，为燥咳，见于燥邪伤肺或阴虚肺燥
咳有痰声，痰量较多，为痰咳，为痰浊阻肺。
咳声阵作，咳时气急连不断，终止时似鹭鸶叫声，称“顿咳”
咳声如狗叫，多见于白喉。
4．呕吐 胃气上逆为呕吐，一般分为呕（有声有物）和吐（有物无声）或干呕（有声无物）。
着痹：关节疼痛而重着，固定不移，多为湿邪盛。
热痹：关节红肿灼热疼痛，或兼见小腿部有结节红斑，每因寒湿之邪郁而化热所致。
四、问胸腹
(一)胸、胁、腔、腹不同性质疼痛的临床意义不同部位的疼痛提示不同脏腑病变：
胸痛：多为心肺病变，如肺痨、肺痈、肺热之胸痛；胸憋闷刺痛如刀绞之真心痛”。
胁痛：多属肝胆及其经脉病变，如肝气郁结之胁肋胀痛；气滞血瘀之胁肋痛等。