血流动力学与氧代谢动力学监测--血流幻灯课件

< 12 < 12
120/80 100/60
~ 2.0 < 2.0
>1500 > 400 >1500 > 500
急性室间膈破裂
6
60/6-8
60/35
30
≤ 90/60 < 2.0 >1500 > 250
________________________________________________________________________________________________
低血容量性休克
0-2
15-20/0-2 15-20/2-6 2-6 ≤ 90/60 < 2.0 >1500 ≤ 250
心源性休克
8
50/8
50/35
35
≤ 90/60 < 2.0 >1500 ≤ 250
脓毒性休克 早期
0-2
20-25/0-2 20-25/0-6 0-6 ≤ 90/60 ≥ 2.5 <1500 < 250
心内膜损伤：瓣环，腱索，乳头肌
气囊膨胀时禁忌退导管。
（三）在位维持(in place)
静脉血栓： 在无禁忌情况下，可适当使用抗凝剂。
肺梗塞： PAC尖端向远漂移，长时间膨胀气囊时易发； 疑有肺栓塞时，可观察PADP-PAWP的关系变化。
气囊破裂或脱离： 不要超过推荐的膨胀气量（1.5ml）。
导管相关性感染 ： 缩短留置时间； 减少重复操作如抽血、测心排量； 无菌操作和护理。
感染性休克可分为高排低阻型和低排高阻型
（三）指导临床药物治疗
1、一般型
CI＞2.5 L·min-1·m-2，PAWP＜2.0kPa， 当HR＞100次/min，动脉收缩压18.6kPa（140mmHg）, 可考虑应用镇静剂或小剂量β－阻滞剂。
2、肺瘀血型
CI＞2.5 L·min-1 ·m-2，PAWP＞2.0kPa（15mmHg）， 治疗目标为降低PAWP，可应用利尿剂、静脉扩张药。
PA波形随气囊膨胀而变化 PAWP≤PAD<MPAP （严重二尖瓣返流时，PAWP可以暂时超过
PAD）；
导管尖端在心脏轮廓或左/右纵膈缘外2cm以内（胸片） 气囊膨胀时的PA血气高饱和（ 除外在低V/Q区如肺炎，肺不张） West’s zone 3（见图 -3）容易嵌顿(Pa>Pv>PA)
图 -3：导管尖端的位置与肺泡血管压力的关系对肺动脉锲压的影响
（四）评价肺的换气功能
肺内分流：Qs/Qt =(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)
其中： CcO2=1.39×Hb ×ScO2+0.0031 × PcO2 ScO2 =SAO2 ,, PcO2= PAO2
CaO2 =1.39×Hb ×SaO2+0.0031 ×PaO2 CvO2=1.39×Hb ×SvO2+0.0031 ×PvO2 假如 ： Hb不突然变化，肺毛细血管血完全饱和（ ScO2=1）
图 -2：SWAN—GANZ导管留置过程的波形演变及计算公式。
五、用品及监测方法
有创血流动力学监测——漂浮导管法 普通型导管； 改进型Swan--Ganz导管。
无创血流动力学 监测生物电阻抗血流图； 食道多谱勒超声方法。
六、主要监测指标
七、血流动力学参数的监测及其影响因素
（一）合适PAC位置的判断标准
低血容量/心室功能不全/应急诱导？
1.心血管疾病
顽固性充血性心衰（refractory congestive heart failure）
对严重的或进行性心衰可能有益； 在非药物治疗前(IABP、LVAD)行最大化药物治疗的评价。
肺动脉高压(pulmonary hypertension)
鉴别诊断（原发或继发） 指导血管扩张剂治疗 PAC不应该延误需要肺血管造影和溶栓的肺梗塞病人
氧输送(Oxygen delivery, DO2) D02 = CI×CaO2×10 (ml.min-1.m-2)
其中 CaO2 = 1.39×Hb×SaO2+0.0031×PaO2
正常值:520-720ml.min-1.m-2(23.2-32.1mmol.min-1.m-2)
>6 12-20
50-60/ >6 30/12-20
50-60/25 30/12
18-25 120/80 ~ 2.0 < 12 ≤ 90/60 < 2.0
>1500 > 250 >1500 > 250
肺源性心脏病
>6
特发性肺动脉高压
0-6
80/ >6
80/35
80-100/0-6 80-100/40
肺动脉嵌顿时PAWP与LVEDP的近似关系
八、血流动力学监测的临床应用
了解心血管的状况 帮助临床鉴别诊断 指导临床药物治疗 评价肺的换气功能 氧代动力学的基础
（一）临床常见心血管状况
表 -2 常 见 临 床 情 况 的 血 流 动 力 学 参 数
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3、低血容量型
CI＜2.5 L·min-1 ·m-2，PAWP＜2.0kPa（15mmHg）， 适当静脉输液，增加心脏前负荷，提高心排量。
（三）指导临床药物治疗
4、左心功能不全型
CI＜2.5 L·min-1·m-2，PAWP＞2.0kPa（15mmHg）， 使用血管扩张剂、利尿剂，必要时加用正性肌力药物。
Qs/Qt= [(1.39×Hb +0.0031 ×PAO2 )- CaO2] ×100% [(1.39×Hb +0.0031 ×PAO2 )- CvO2]
VQI= [1.39×Hb ×(1- SaO2/100) + 0.0031 ×PAO2 ] ×100% [1.39×Hb ×(1- SvO2/100) + 0.0031 ×PAO2 ]
九、氧代动力学监测
【适应症】
各种类型的休克 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 多发伤 急性心肌梗塞 严重感染
严重的急性中毒 心跳呼吸骤停行心肺脑复苏 多器官功能不全综合征(MODS) 心血管等大手术后的监护 危重病人的营养监测
【监测方法】
计算法(Calculated,c法)---血流动力学监测结合血气分 析
PAWP >2.4kPa（18mmHg）时心源性可能性大; PAWP >3.3 kPa（25mmHg）时则心源性肺水肿可以肯定; PAWP <1.9kPa（14mmHg）则可基本排除心源性肺水肿。
急性肺栓塞临床表现类似心源性休克
前者PAWP偏低，后者PAWP偏高。
急性心脏压塞与缩窄性心包炎
后者RAP监测波形呈“平方根号”样特征性改变。
出现氧耗的病理性氧供依赖性
同一病人不同时间可以发现； 出现这种现象时增加氧输送可能是合理的。
5.与SIRS相关的器官功能不全
超正常氧输送(supranormal DO2) 可能是合理 的
单独测量氧消耗并控制影响因素
机械通气 镇静和麻醉 营养
6.急性呼吸衰竭和机械通气
与急慢性心功能不全相关的呼衰
如心源性和非心源性肺水肿的鉴别
正压通气可能改变心血管状态
如最佳PEEP水平的选择
大量液体转移时测PAWP
毛细血管通透性增加(Sepsis,MODS) 持续血滤时可能发生的大量液体转移
经2448小时适当的病因治疗肺功能仍无改善的 ARDS
如肺内分流(Qs/Qt)的测量
7.危重儿科病人
肺动脉高压 顽固性休克
对液体复苏无反应 小到中等剂量的血管活性药无反应
三、经典适应症
1.心血管疾病 2.围手术期 3.创 伤 4.脓毒症和脓毒性休克 5.与SIRS相关的器官功能不全 6.急性呼吸衰竭和机械通气 7.危重儿科病人
1.心血管疾病
急性心肌梗死（AMI）出现：
低血压或休克决定是否需要
容量扩张/正性肌力药/主动脉内气囊反搏？
机械并发症并发左心衰 右室梗死合并低血压与心源性休克鉴别 持续并难以解释的心动过速是
晚期
0-4
25/4-10
25/4-10
4-10 ≤ 90/60 < 2.0 >1500 > 250
急性肺栓塞
8-12 50/12
50/12-15
≤ 12 ≤ 90/60 < 2.0 >1500 > 450
心包填塞
12-18 25/12-18 25/12-18
12-18 ≤ 90/60 < 2.0 >1500 ≤ 250
注 ： LVF=左 室 衰 竭 ； RVF=右 室 衰 竭 ； RVI=右 室 梗 死 。
Adapted from GoreJM,AlpertJS:Handbook of Hemodynamic Monitoring. Boston,Little,Brown,1984.
（二）帮助临床鉴别诊断
心源性与非心源性肺水肿的鉴别
休克或血流动力学不稳定（hemodynamic instability）
液体复苏和血管活性药无反应的休克病人可能有益
2.围手术期
PAC对以下高危外科病人可能有益
心血管手术如CABG、主动脉手术 左室功能不全（LVEF≤40%，LVEDP≥20mmHg） 先兆子痫出现
液体复苏无效的少尿 肺水肿 顽固性高血压
不准确的 SpO2 的读数可能发生在
①黄疸 ②心输出量染料 ③碳氧血红蛋白水平升高 ④甲床光泽 ⑤异常血红蛋白血症
⑥直接强光照射 ⑦皮肤色素沉着 ⑧灌注受损 ⑨低 SaO2 ⑩心动过缓
低SpO2的原因
全身氧合障碍包括 乏氧性缺氧，严重贫血，低血压或休克，组织中毒等； 局部循环障碍包括 局部压迫，动脉狭窄或栓塞，手指皮肤角化过度或增生， 甲癣等； 干预因素包括 吸痰，血管活性药的作用，呼吸参数设置不当等。
急 性 心 梗 无 LVF
0-6
25/0-6
25/12-18
≤ 18 140/90 ≤ 2.5 1500 ≤ 250
急 性 心 梗 有 LVF
0-6
30-40/0-6 30-40/18-25 > 18 140/90 > 2.0 >1500 > 250
双 心 室 衰 竭 2°to LVF RVF 2°to RVI
3.创 伤
病人的心血管状态不明确 无创监测不适当或误导治疗 评价复苏的反应性 多发伤：以下情况PAC能降低继发性损伤
含闭合性颅脑伤或含急性脊髓损伤的多发伤
严重创伤并发
进行性少尿/ARDS/心肌损伤/充血性心衰/严重热损伤
4.脓毒症和脓毒性休克
以下情况PAC可能有益：
下列干预无反应者
液体复苏 小剂量正性肌力药 血管活性药治疗
5、心源性休克型
CI＜1.8 L·min-1·m-2，PAWP＞4.0kPa（30mmHg）， 以正性肌力药及血管扩张剂为主，同时可采用主动脉内气囊反搏治疗。
6、右心室梗死型
CI＜2.5 L·min-1 ·m-2，CVP或RAP升高，PAWP＜CVP或RAP， 以静脉补液为主，维持RAP2.4kPa(18mmHg)以下为宜，禁用利尿 剂。
通气灌注指数 VQI =(SAO2- SaO2/(SAO2 - SvO2) =(1- SaO2)/(1- SvO2) =(1-SpO2)/(1-SvO2) --------------双氧饱和度指数
★ 假如： SaO2<100%,，只能用VQI计算；
PaO2>99mmHg， Qs/Qt与 VQI一致性差； Qs/Qt>15%， Qs/Qt与 VQI相关性好。
RA
RV
PA
PAWP AO
CI
SVR PVR
_______________________________________________________________________________________________
正常
0-6
25/0-6
2பைடு நூலகம்/6-12
6-12 130/80 ≥ 2.5 1500 ≤ 25
心律失常
必须准备除颤、临时起博和心肺复苏 过右房时膨胀气囊推进导管;出现心律失常快速退出导管
打结/打圈
易患因素：低血流状态/ 扩张的右心室/多次尝试进退导管 预防措施：出现RV到PA波形之间所用导管长不超过15cm
肺动脉穿孔或破例：
明显不到推荐的膨胀气量就出现嵌顿波形，宜适当退出导管； 不用液体膨胀气囊，否则气囊可压缩性差会增加气囊对血管的侧向 压力；导管锲嵌时，禁忌冲洗导管。 怀疑血凝块堵塞导管时，宜先回抽，不应高压冲洗导管腔；
严重呼吸衰竭需高气压通气 多器官功能不全
四、并发症及其防治
（一）插入过程(venous cannulation)图1
动脉破裂：出血，血肿； 气胸、水胸、乳糜胸； 神经损伤：霍纳氏综合症； 气栓：怀疑左右循环相通时，膨胀媒介宜选用二氧化碳; 导管栓塞。
（二）进退当中(during passage)