前路分节段减压植骨融合术在治疗多节段脊髓型颈椎病的临床疗效分析
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前路分节段减压植骨融合术在治疗多节段脊髓型颈椎病的临床
疗效分析
陈忠羡;付朝华;粱胜根;范全;薛忠林;谢清华;赵振东;原向伟;雷洪俊
【摘要】目的探讨经前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎病的临床效果.方法对我院近3年收治的37例多节段颈椎病患者采用分节段减压术的连续性资料,其中21例3节段患者采用单间隙减压+单椎体次全切除植骨融合内固定术治疗,16例4节段段患者采用保留C5椎体的切除C4、C6椎体的分节段减压.分析手术时间、术中出血量、术后6个月植骨融合率、JOA评分改善率,节段性前突角度.结果所有患者均获随访,平均12个月.手术时间110~230min,平均155 min.术中失血约150~650 mL,平均325.5 mL.术后颈椎X线照片提示均恢复颈椎生理曲度,及椎间高度;6个月植骨融合率91.8%.无植骨块脱出、钢板螺钉折断、脑脊液瘘等严重并发症发生.术后3、6个月JOA评分为(13.6±1.9)、(14.0±1.6)分,术后3、6个月平均改善率为53.4%、58.9%.节段性前突角度术前(9.68±3.2)°,术后
(16.52±2.2)°.结论颈前路分节段减压植骨融合术治疗多节段颈椎病是较好的手术方式,值得提倡.
【期刊名称】《岭南现代临床外科》
【年(卷),期】2012(012)006
【总页数】4页(P463-465,472)
【关键词】多节段颈椎病;手术;分节段减压;植骨;融合
【作者】陈忠羡;付朝华;粱胜根;范全;薛忠林;谢清华;赵振东;原向伟;雷洪俊
【作者单位】529070 广东江门中山大学附属江门医院骨科
【正文语种】中文
【中图分类】R681.5
多节段颈椎病是指3个或4个节段部位颈髓或硬膜囊受压[1]。
目前手术治疗单节段颈椎病已经达成共识,但对于多节段脊髓型颈椎病的手术治疗的手术方式仍存在争议,有前路手术,后路手术及前后联合入路手术。
我们自2008年1月至2011年06月采用前路分节段减压椎间融合术治疗多节段颈椎病,即用分节段单
椎体次全切除+单间隙减压替代多个椎体次全切除,总体效果良好,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组 37例患者,其中男 21例,女 16例,年龄 45~67岁,平均 53.6 岁。
病程3~18 个月,平均 6.7 个月。
MR 提示均脊髓型颈椎病37例,全部患者均为不同程度的四肢麻木、疼痛、行走不稳等神经症状。
术前均行颈椎正侧位X线照片,
动力位X线照片及颈椎MR等检查以明确病变损害因素,脊髓损害程度,对于高
度怀疑颈椎后纵韧带钙化的行颈椎CT检查。
根据JOA评分,对患者四肢运动功能、四肢与躯干感觉功能和膀胱功能进行综合评估。
生理曲度恢复采用测量术前、术后节段性前突角度(图1)。
骨愈合标准[2]:①在术后屈伸 x-ray上未见融合线位移,②可见骨痂生长,③骨融合周围未见透亮线。
如果x线检查判断不清,必要行颈椎CT检查。
图1 测量术后侧位x-ray上的上位椎体上终板及下位椎体下终板的垂线夹角判断颈椎生理前突恢复
其中病变累计3个节段椎间盘患者21例,4个节段患者16例。
1.2 手术方法
所有病例均于全麻下由同一组医师完成手术。
取颈前右侧斜行切口,前路对最严重节段椎体次全切除术,最多2节段,对比较严重节段仅行椎间盘切除,但始终在
减压节段内保留一个椎体未切除。
常规显露后,C臂影像机下定位,次全切除病变最严重节段的椎体,两侧达钩椎关节内缘,相邻椎间盘行切除减压,刮除软骨至软骨下骨面,对另一病变相对较轻节段行椎间盘切除,减压以完全切除致压病理物为目的,有时在韧带下会找到游离的椎间盘组织,应彻底去除,同时刮除骨赘,潜行减压,使颈髓硬膜形态和搏动恢复。
取三面皮质自体骼骨或钛网填充切除病椎之松质骨,置入减压的骨槽内,前路钢板固定。
钢板跨越植骨块或钛网,在仅行椎间盘切除节段上下椎体、保留椎体和次全切除椎体两端的椎体上分别打入螺钉,以提高抗剪切应力和恢复颈椎生理弧度。
给予分节段单间隙减压+单椎体次全切除植骨融合固定术 21例,包括 C3~6(C3/4、C4/5、C5/6) 9 例,(C4~7、C4/5、C5/6、C6/7)12 例,全部采用自体髂骨;给予行分节段颈4、6椎体次全
切除,C3/4、C4/5、C5/6、C6/7 椎间盘切除,椎间植骨融合术 16 例,其
中钛笼融合5例,11例取自体髂骨。
对于4节段脊髓型颈椎病或跳跃式颈椎间盘突出患者16例,给予行颈4、6椎体次全切除,减压方法同前,保留颈5椎体,
做为桥接椎体,钢板固定在颈3至7椎体,对于后纵韧带肥厚要求减压充分患者
可以切除病变的后纵韧带,可使用脑膜钩钩住后提起,用尖刀切开开窗,小髓核钳拉住后蚕食法切除韧带(为了不使脊髓受到器械的压迫,也有助于迅速彻底切除后纵韧带)。
采植骨或置入钛笼时用颈椎前路牵开器在植骨及放置钛笼时尽量在撑开,恢复颈椎生理曲度,彻底止血后放负压引流,关闭切口。
1.3 术后处理
抗生素使用为如手术室前1次、术中1次、术后再使用1~2天;糖皮质激素3天;术后24~48小时拔除引流管或胶片。
患者可在颈托保护下坐起,锻炼四肢肌力。
术后3天内复查颈椎正侧位片,术后随访,服用营养神经药物。
1.4 疗效评估
通过复查病例术前颈椎正侧位片、术后3天颈椎正侧位、术后3、6、12个月复查颈椎正侧位、伸屈动力侧位片,评价手术效果。
以JOA评分法评价术前、术后3、6个月时神经功能。
记录术前、术后后突角度,及术后6月骨融合率,记录患者的手术时间、术中出血量、术后6个月时植骨融合情况、术后3、6个月JOA评分
改善率,改善率=(术后评分-术前评分)/(17分-术前评分)×100%。
2 结果
本组所有患者均获得6~24个月的随访,平均12个月。
手术时间110~230 min,平均155 min;术中失血约150~650 mL,平均 325.5 mL;术后颈椎 X 线照片
提示均恢复颈椎生理曲度,及椎间高度;颈椎角度恢复:术前(9.68±3.2)°,术后(16.52±2.2)°(P<0.05)。
6 个月后患者植骨融合率为91.8%,术前患者的不适症状术后均有不同程度改善,无植骨块脱出、钛笼下沉,钢板螺钉折断、脑脊液瘘等严重并发症发生。
术前平均JOA评分为(9.7±1.6)分,术后 3 个月 JOA 评分为(13.6±1.9)分(P<0.05),术后 3 个月平均改善率为 53.4%,术后 6
月 JOA 评分为(14.0±1.6)分(P<0.05),术后 6 个月改善率为 58.9%。
(图1~3)
3 讨论
图2 为三节段颈椎病,a:术前 MR片,b:行 C3/4、C4/5、C5/6椎间盘切除+C5切除减压,椎间融合X线照片;c:术后1年随访图3 为四节段颈椎病,a:术前 MR 片,b:给予行分节段颈 4、6椎体次全切除,C3/4、C4/5、C5
/6、C6/7椎间盘切除;c:术后1年随访X线照片
颈椎病是椎间盘退变的过程,多节段颈椎病是多个椎间盘退变。
由于多个颈椎间盘高度丢失会产生后凸畸形,结果导致应力更加集中到腹侧椎体,加剧间盘退变,两
者相互影响,不断加重颈椎后凸;颈椎生理前凸改变可影响融合节段相邻椎节的稳定性,加速相邻椎节的继发性退变。
因此,颈椎椎间高度和生理曲度的重建是维持颈椎稳定的生物力学基础。
椎间高度的降低会影响颈椎生理曲度,导致生理前凸的改变并造成椎管容积变小,使脊髓或神经根受压。
本组37例患者中,术后生理曲度均有不同程度的恢复,中术前平均9.68°恢复到术后平均16.52°。
作者经验是
放置髂骨或钛笼在植骨槽时尽量使用颈椎前路椎体牵开器,达到恢复颈椎生理曲度及高度目的。
多节段颈椎手术包括单独前路、后路、及后前联合入路。
从近期文献报道来看,支持单独前路或后路椎管成形术的观点均有[2,3]。
袁文[4]认为前路去除压
迫后,患者的症状大多均会得到明显改善,需要再次后路手术的很少。
Liu等[5]分析自1991年至 2009年分别行前路或后路的多节段颈椎病文献,发现术后5年之内的JOA评分前路明显高于后路,但前路手术复杂,手术难度大。
作者认为欲
达到后期良好的效果必须充分减压,同时手术均有高年资主任完成手术,这点同Ikenaga等[6]观点一样。
本组 37例患者取得良好效果,术后3、6个月均有神经功能恢复,JOA改善率分别为53.4%、58.9%。
我们在选择多节段颈椎病行前
路分节段减压治疗时主要考虑几个因素:①颈椎椎体的矢状位曲度。
对有颈椎平直和后凸畸形的患者,由于手术减压后脊髓从前方的致压物向后退的空间很少,后路椎板切除或椎板成型术是相对禁忌证。
Sodeyama等[7]报道正常颈椎前凸的患者,行手术减压后,脊髓的后移值最大为3.1 mm,颈椎平直者脊髓后移值最大值小于3.0 mm,有后支持凸畸形或S型弯曲,后移最大值小于2.0。
②致压物的定位。
若致压物来自前方的椎间盘或骨赘,前路可以直接减压。
③颈椎椎管的大小。
本组37例患者术前行颈椎CT及MR检查颈椎椎管均大于12 mm。
对于全颈椎
的发育性椎管狭窄,椎管直径小于 11 mm,才应考虑后路手术[7]。
④术前颈
痛是否存在。
术前颈痛存在是行椎板成型术的相对禁忌证,因为后侧手术造成的棘
旁肌剥离会加重术后的颈部疼痛。
多节段颈椎病操作较后路更复杂,特别是4节段颈椎病。
因此在手术中应注意:①责任椎间盘要明确。
术前应明确患者最主要的症状和体征,结合影像学来判断主要受压的节段和次要受压节段。
主要节段采取椎体次全切除,次要节段椎间盘切除减压。
②减压要彻底。
要求完全去除突出的椎间盘和骨赘,③移植物两端的椎体终板要完整,否则移植物会嵌入椎体,椎体前高下降,颈椎曲度丧失。
我们在随访1年的病例中暂未发现移植物塌陷或移位情况,术后6个月骨愈合率达91.8%,融合率之高可能同我们的判断方法及病例较少有关系,后期可以继续完善颈椎CT检查明确骨融合率。
总之,分节段减压治疗多节段颈椎病力学上移植物长度减少,颈椎所受剪力降低同时在未切除的椎体置入螺钉,能提高颈椎钢板及植骨块或钛笼的稳定性。
同时避免的长移植物带来的不愈合风险,增加了接触面,同时能够恢复变直或后突的颈椎,恢复正常序列。
最后,前路分节段减压在治疗多节段颈椎病效果良好,神经功能得到改善,生理曲度及椎体间高度均得到恢复,但必须把控好手术适应症及手术注意事项。
参考文献
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[7]Sodeyama T,Goto S,Mochizuki M,et al.Effect of decompression enlargement laminoplasty for posterior shifting of the spinal cord [J].Spine (Phila Pa 1976).1999,24 (15):1527-1531.。