蔡妙珊教授临床运用四逆散经验总结

《按摩与康复医学》2021 年第 12 卷第 3 期 Chinese Manipulation and Rehabilitation Medicine，2021，Vol. 12 No.3 • 27 ••薪火传承•
蔡妙珊教授临床运用四逆散经验总结*
黄桃园，肖根发，黄汉超，张秋林，曾碧珊
(广东省第二中医院（广东省中医药工程技术研究院），广东广州510030 )
[摘要]蔡妙珊教授是广东省第二中医院主任医师、广东省名中医、广东省名中医学术继承项目指导老师，从事临床、教学、科研50余年，临床经验丰富，深研各家学说，尤其推崇仲景学说。

四逆散是《伤寒论》所栽经方，由柴胡、柴胡、芍药、枳实、甘草（炙），用治阳郁于里，不得宣达的“热厥”证，蔡师认为“阳郁气滞”这一证型可广泛见于心系、消化 系、生殖系等疾病的不同阶段，是疾病发生、发展的主导证型之一，许多内科疑难杂症的发生，常与“热郁气滞”有关，因此十分撞用四逆散作为基方加减治疗常见内科疾病，常获良效。

[关键词]四逆散；中医药；名医经验；蔡妙珊
[中图分类号]R259 [文献标识码]A[文章编号]1008-1879 (2021 ) 03-0027-03
DOI: 10.19787/j.issn.l008-1879.2021.03.009
四逆散始载于张仲景《伤寒论》少阴病篇，由柴胡、芍药、枳实（破，水渍，炙干）、甘草 (炙）四味中药组成，具有透邪达表、宣通郁阳 的作用。

蔡师认为，该方虽药仅四味，但组方精 妙，有气血并治的特点：柴胡人肝胆经，主疏理肝 气，枳实主理脾胃气郁，并泄热破结，两药一升一 降，能调畅肝胃气机，升清降浊；白芍敛阴养血而 柔肝，炙甘草扶中益气并调和诸药，芍甘同用，缓 急止痛，并使升散理气药无耗伤阴血之弊，有“治 其阳者，必调其阴，理其气者，必调其血”之意；诸药相合，共奏透达郁阳、宣畅气血之功。

因肝主 气机疏泄，与少阳胆经互为表里，其经络循行包罗 胸腹耳目，与心系、脾胃系等多个脏腑相关联，故 四逆散可广泛用于肝胆、脾胃、心血管、妇科、情 志失常等多种内科疾病的治疗。

1消化系疾病
用四逆散作为主方加减是蔡老师治疗消化系 疾病最常用的方剂之一，其认为肝脏主疏泄，调畅 全身气机。

肝气的疏泄功能正常发挥，则气机调 畅，气血和调，经络通利，脏腑、形体、官窍等机 能活动也稳定有序。

若肝气的疏泄功能失常，出现 肝气郁结或肝气上逆，则影响胆汁的分泌与排泄，可导致胆汁郁滞，出现食欲减退、口苦、黄疸、厌食油腻、腹胀、腹痛，甚则出现腹痛、身热、口干等症状，胆汁郁滞日久，则易生结石|21;又肝属 木，脾属土，若木不疏土，日久会导致脾胃运化功 能减弱，对营养物质吸收不利，日久则会出现腹 痛、肠鸣、慢性腹泻等表现，用四逆散加减进行配方常能获效。

李某，男，65岁，2017年6月初夏就诊，有 胆囊炎、胆囊结石、慢性结肠炎病史20余年，诉 时有乏力、嗜睡、气短、间有右胁胀闷、心悸、餐 后明显，并有腹胀、晨起口苦，时有身热、大便 欠畅，每于情绪波动后觉肠鸣，并容易出汗，间 断服用过消炎利胆片、补脾益肠丸等药物效果一 般，查见中上腹部腹肌稍紧张，舌质暗红苔黄腻，脉弦有力。

结合晨起口干、腹诊及脉诊所见，考虑 为脾虚湿困并有肝郁气滞证，刻下虽有短气乏力等 虚证表现，但脉象所示正气未虚，以邪实为主，故首以疏肝解郁、化痰消积为法，用四逆散加减：柴胡15g、赤芍20g、白芍30g、枳壳10g、牡丹 皮20g、地骨皮15g、香附10g、鸡内金20g、法半 夏l〇g。

并嘱餐后揉按两胁、敲胆经以帮助消化，上方服用2周后复诊，诉上证均有减轻，觉仍有口 干、容易乏力、大便干结，上方基础上去赤芍，加 北沙参、太子参各20g，继服1月，7月下旬复诊，诉诸证进一步缓解。

按：患者有胆囊结石、慢性结肠炎病史，服 用过补脾益肠丸等药物效果欠佳，结合晨起口干、腹诊及脉诊所见，考虑为脾虚湿困并有肝郁气滞 证，需要先梳理肝脾之气后行调补。

蔡师认为肝经 循行两胁，挟胃络胆，肝气瘀滞时这些患者除了有 胁肋胀闷外，还有上腹部肌肉稍紧张的腹诊特点以 及脉弦；如有这些特点，不论是否有虚证，均适宜 用四逆散为主方加减，先宣畅气机、透解郁热，待 症状改善后进行调理，方能达到治疗目的。

此例患
基金項目：广东省中医药局课题—“岭南蔡氏‘宁静斋’传人广东省名老中医蔡妙珊学术思想研究”，编号：20192005 作者简介：黄桃园（1972-),男.硕士，副主任中医师，研究方向：医院管理.中医内科学。

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者治疗之中蔡师还配合了敲胆经这一外治法，有助 于改善胃肠消化，起到协同治疗的效果。

2心系疾病
蔡老师认为，心主血，肝藏血，两者相互配 合，共同维持血液的运行。

从五行属性来看，心属 火，肝属木，肝为心之母，肝之疏泄功能正常，使 气血疏通，不仅有助于心主血脉功能的正常进行，更有助于化生心血。

当肝之疏泄功能失常，母病及 子，心气不舒，会影响心血之运行，时间一长可导 致心失濡养，引起心悸、胸痹、失眠等相关心系疾 病，故蔡师对心血管疾病若见有心前区、喉间气闷 感，尤其与情志相关时，常用四逆散加减进行治 疗，效果良好。

典型病例：张某，女，62岁，因心悸、胸 闷、上腹胀闷3月余前于2016年7月20日前来就 诊，既往有高血压、冠心病、糖尿病病史，诉近3 月时有心悸、胸闷感，每于生气及劳累后发作频 繁，并有嗳气、上腹胀闷感，平素易乏力、较为急 躁，睡眠欠佳，易出汗，胃纳尚可。

查见腹平软，舌淡红苔白腻，脉弦滑。

外院动态心电图示窦性心 律，频发室早、房早，短阵房速，T波改变。

结合 临床表现及情志激动的特点，考虑为肝郁气滞之心 悸病，首用四逆散合温胆汤汤加减：柴胡15g、白芍丨〇g、枳实l〇g、酸枣仁l〇g、夜交藤30g、竹茹 10g、茯苓15g、法半夏10g、陈皮5g,每日1剂，西药方面继续服用美托洛尔缓释片47.5mg。

服药 后诉心慌胸闷略缓解，仍有心悸、失眠、口苦、腹 胀仍未改善。

考虑有胃痞证，故改用四逆散合半夏 泻心汤：柴胡15g、白芍10g、枳实10g、法半夏 15g、茯苳10g、甘草5g、干姜10g、党参20g、黄 连5g。

2周复诊诉上证改善，睡眠好转，守方治疗 两月，心悸症状明显好转。

按：本案为“心悸”，结合临床表现，考虑证 属肝气郁滞、痰热内扰证，故用四逆散疏肝解郁，以畅达胸中窒塞之气。

用药后患者改善不甚明显，细问发现除了诉心悸外，还有上腹胀闷不适感，腹 平软，符合胃痞表现，半夏泻心汤治疗胃痞效果甚 佳，而且辛苦合用，有利于清虚热、调畅气机，故 该患者合用了半夏泻心汤肝胃同治，经处理后患者 心、胃症状均明显改善。

故蔡师强调中医治疗心系 疾病一定要注重细辨腹部触诊，如心下软，又有闷 塞感，可加用半夏泻心汤，心胃气机得通，心系症 状随之可以缓解。

3泌尿系结石
泌尿系结石是临床常见病，有易复发、疼痛 剧烈的特点。

蔡师认为，肝经过阴器，抵小腹，肝气郁结会导致膀胱、输尿管运行障碍，出现腰腹疼 痛、尿频尿急、尿不畅等临床表现，当肾绞痛发作 时，少阴与厥阴气机交接不畅，久之可导致肝胆 之气会被郁滞，从中医病机来看有“阳郁”的特 点，故见泌尿系结石等可用四逆散为主方加减进行 调治。

梁某，男，45岁，因“右输尿管结石1月余”于2016年4月20日前来就诊，诉时有右侧腰腹绞 痛，改变体位难以缓解，并小便不畅、时时欲解大 便感，并有口干口苦。

外院B超提示右输尿管中 下段可见6x3mm大小的强回声影，集合系统分 离，考虑结石并轻度肾积水，服用过尿石通、五淋 化石丸等药物无效，查体见腹平软，右肾区叩击 痛（+ )，舌红苔黄稍腻，脉弦滑。

蔡师认为患者 之输尿管结石阻碍肝经升降出入之枢机，患者有口 干口苦、时时欲大便等气机不畅、郁热的表现，故 以四逆散为基方加减：柴胡l〇g、枳实l〇g、白芍 15g、甘草5g、海金沙15g、金钱草30g、炒鸡内 金10g、香附10g、厚朴15g,连服3剂，同时嘱 患者多饮水，配合跳绳，服药后1周后顺利排除结 石一粒。

按：蔡师认为该例结石患者有明显的气滞郁 热表现，故光予尿石通等化石药效果不佳，必须要 先梳理肝气为主，此方在四逆散的基础上加用了香 附、厚朴等行气药因势利导。

现代药理研究也表 明，枳实对内脏平滑肌有双重调节作用，白芍能解 痉止痛[3]，故四逆散治疗泌尿系结石有合理性。

蔡 师在用药后特意嘱患者跳绳以促进排石，用药后结 石顺利排出。

4妇科疾病
妇科疾病常见以经、带、胎、产为主，女子 的排卵与月经来潮与肝气的疏泄功能密切相关。

气机调畅是女子按时排卵及月经行经通畅的重要 条件，肝气的疏泄功能正常发挥，则月经周期正 常，经行通畅；若肝失疏泄，气机失调，则见月经 周期紊乱，经行不畅，甚或痛经。

治疗此类疾病，常以疏肝为第一要法。

因此在临床中，蔡妙珊老师 治疗妇科疾病常以四逆散为主方加减。

如治疗月经 不调，在月经前1周以疏肝行气、活血化瘀为主，此时须以通为主，促进体内瘀血排出、排尽。

经后 1周以健脾补肾为主，此时当以补为主，可补气补 血，妊娠还可以调孕助孕。

典型病例：谢某，女，31岁，因“月经不调 并不育症3年”于2017年5月14日初诊。

诉近3年来月经不规律，量少，1~2天即干净，伴有心悸 烦闷、纳差、乏力、头晕、手足冰冷等不适。

3年
第3期黄桃园等蔡妙珊教授临床运用四逆散经验总结.29.
前曾行人流术，术后开始出现月经不规则，渐月经 量少，妇科超声检查提示子宫及附件为见异常，血清性激素检测在正常范围。

曾服用过滋肾育胎丸、复方阿胶浆等药物，但用药后容易出现口干、身 热、腹胀、鼻生疮等上火症状，故未能坚持服药，上证一直无改善，遂来我院就医。

首诊时见患者面 色苍白，舌质淡红、舌苔薄，脉弦细。

考虑为肝肾 不足，冲任失养的不育不孕证，因上证为人流术后 起病，考虑肝脉有瘀阻，先行调畅肝脉。

拟四逆散 合八珍汤加味：柴胡10g、枳壳10g、白芍15g、党参20g、白术10g、当归10g、茯苓10g、炙甘草 l〇g、熟地黄20g、川弯10g、茺蔚子10g，每日1剂。

服药10剂后心悸、乏力、头晕症状改善，仍 手足冰冷。

考虑治疗有效，前方基础上加用继服2 周后月经来潮，经色转红、量亦增多，并有较多血 块，月经干净后在原方基础上加用鹿角霜10g、菟 丝子l〇g,并嘱用艾叶浴足，捏按三阴交穴，至下 次来月经时停药，月经净后守方，用该治疗方案治 疗半年，月经逐渐正常，2016年3月顺利怀孕。

按：蔡师认为妇科疾病与冲任二脉及肝肾状 态密切相关，故对于妇科杂病的治疗多由调理冲任 气血入手，该患者的特点在于人流史后出现月经不 调，高度考虑肝脉有瘀阻的情况，细问下患者服用 滋补肝肾的中成药后出现口干、身热、腹胀、鼻生 疮等郁热上火症状，因此首诊还是应该重视梳理肝 经，故以四逆散合八珍汤加减。

用药后经行较畅，经血中血块增多，考虑切中病机，故经后加用鹿角 霜、菟丝子平补脾肾，配合艾叶浴足及点按三阴交 穴以加强疏通肝脉效果，服用这些调补药物后无在 出现口干、身热等症状，表明肝经气机已恢复正 常，其后月经逐渐正常并怀孕。

5情志疾病
随着生活节奏加快，目前情志疾病的患病率 呈现上升趋势，其中以抑郁症多见。

患者常情绪低 落、兴趣和愉快缺乏，人际关系紧张，环境适应不 良，情感生活挫折等等诸多症状。

蔡师认为本病属 中医学“郁证”范畴，多因七情所伤致气机郁滞 而成。

因肝主疏泄，调畅气机，肝气的疏泄功能正 常，气机调畅，气血和调，有助心情舒畅，改善多 种抑郁症症状，因此蔡老师治疗抑郁症，常会从肝 论治。

典型病例：尤某，女，51岁，因“失眠、多 梦、心烦易怒、情绪低落1年”于2015年10月20日就诊。

患者诉1年前因工作调动和同事、上 级产生矛盾，出现烦躁、易怒、失眠、多梦、心 悸、胸闷气滞感，时有自杀之想，西医诊断为抑郁症，曾先后服用黛力新、文拉法辛胶囊等药物治 疗，服药后觉嗜睡、头晕，难以耐受。

近期症状加 重，并时伴有身热、坐立不安等症状，已暂停单位 工作，就诊时见患者时情绪低落、易哭，并头面多 汗、纳差乏力、腹部触诊腹肌稍紧张，大便欠通 畅、畏寒，舌质淡红、苔薄白，脉弦细。

考虑为心 脾两虚、肝气郁滞证之郁证，用四逆散合甘麦大枣 汤加味治疗：柴胡10g、白芍12g、枳壳12g、浮 小麦30g、大枣10g、炙甘草10g、百合20g、酸枣 仁30g、太子参20g、茯神15g，每日1次，配合 维生素B1片、文拉法辛胶囊口服，夜间加用艾司 唑仑2mg 口服镇静助睡眠，7剂后随访，属睡眠症 状改善，仍较为情绪低落，考虑治疗有效，继续守 方治疗7剂，复诊时属胃纳改善，精神好转，情绪 低落有所好转，仍出汗较多，并易醒。

守前方加生 龙骨30g、生牡蛎30g、麦冬10g,嘱用茉莉花、白兰花做成香囊，每天晨起后适当慢跑或步行，运 动后闻香囊。

服药后2周诉情绪进一步好转，守 方继续治疗，并叮嘱配合晨起有氧运动、闻自制 香囊，随访3月心情舒畅，能正常料理家务并已 上班。

按：本案因情志失常、气机不畅引起，病发1年余，有身热、恶寒、口干、乏力、腹胀等虚实互 见症状，结合腹诊、脉象所见，考虑证属于心脾两 虚、肝气郁滞证，首诊治疗以疏肝理气、养心安神 为法。

方用四逆散疏肝理气、调畅情志，用甘麦大 枣汤加用酸枣仁、夜交藤等药物养心气、安心神、除心烦。

现代研究亦表明，四逆散对于抑郁症状有 很好的干预效果[4<，该例患者服药后症状确有改 善，患者因此信心增强，医从性增高，这时嘱患者 适当有氧运动，因研究表明有氧运动可以产生P 内啡肽，能较好地改善情绪。

蔡师更是别出心裁地 配合香囊辅助调畅气机，实践表明该方法能有效调 畅气机，并缓解服用抗抑郁药所带来的嗜睡乏力症 状，值得进一步研究。

参考文献
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(收稿日期：2020-07-27 )。