进场材料报验表
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工程项目名称: 滨洲线
表 A. 0. 7进场材料/构配件
K413地道桥工程项目经理部
/ 设备报验表
施工合同段:II 标段编号：
致黑龙江中铁建设监理有限公司（项目监理机构）:
下列原材料 / 构件 / 设备经自检符合技术规范要求，报请检验并准予在指定的部位使
用。
附件 : 1. 出厂质量保证书（产品合格证）
2. 出厂检验报告；
3. 自检试验报告。
；
施工单位（章） :
项目负责人 :
技术负责人 :
日期 :年月日名称河砂水泥块石
规格及型号中砂P.0 42.5/
本批数量400m 3200t/
供货单位扎兰屯市富华沙场扎兰屯市龙北水扎兰屯市福鑫采石场
泥有限公司
到达时间2017.10.102017.10.102017.10.10
合格证Xk08-001-01135
来源或产地扎兰屯扎兰屯扎兰屯
使用工点及部位K413 地道桥一、二阶K413 地道桥一、K413 地道桥一、二阶
挡墙二阶挡墙挡墙
自取样地点及日期施工现场， 2017.10.6施工现场，施工现场， 2017.10.6检2017.10.6
情检查人及检查日期韩文杰 2017.10.6韩文杰 2017.10.6韩文杰 2017.10.6
况
合格合格合格检查结果
使用日期2017.10.112017.10.112017.10.11
监理检验意见
审查结论 :
专业监理工程师:
日期:年月日。