中国医学论坛报

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2009 国际十大医学新闻
3. CT滥用癌症逼近
在4月出版的《放射学》[Radiology 2009，251(1):175]杂志上，美国学者报告，31462例病人在过去22年内共接受了190712次CT扫描。

其中约33%的病人接受了5次或5次以上CT扫描，5%的病人接受了超过22次的CT扫描，而有1%的病人接受了超过38次CT扫描。

调查中7%的病人癌症危险比美国平均水平增加1%，对于接受辐射剂量最大的315例病人（1%），其癌症危险比平均水平增加12%。

5. 心血管病一级预防：阿司匹林利不大于弊？
6月，国际抗栓临床试验协作组（ATT）发表一项荟萃分析，共纳入阿司匹林一级预防试验6项和二级预防试验16项，对比长期使用阿司匹林与安慰剂对严重血管事件的预防作用。

结果显示，在二级预防试验中，阿司匹林可使严重血管事件显著减少。

在一级预防试验中，阿司匹林使得严重血管事件的发生率降低（P=0.0001），主要归因于非致命性心肌梗死减少（P<0.0001）。

阿司匹林降低卒中风险的净效益不显著（P=0.4），对血管性死亡无显著影响（P=0.7）。

同时，阿司匹林使得严重胃肠道出血和颅外出血的发生率显著增加（P<0.0001）。

研究者得出“对于以前未发生心血管疾病者阿司匹林是否有益尚不确定”的结论。

该研究发表于《柳叶刀》[Lancet 2009，373（9678）：1849]杂志。

2009国内十大医学新闻
1.国人吸烟所致死亡的3大主因锁定
1月，由中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风教授等完成的研究显示，我国40～70岁人群中由吸烟所致死亡的前三大类疾病是：癌症、心血管疾病和呼吸道疾病。

其论文在《新英格兰医学杂志》[N Engl J Med 2009，360（2）:150]作为特别报道刊出。

银杏叶制剂不能改善老年人认知功能
子代BMI与父母心血管病死亡率更具相关性
英国和瑞典的一项队列随访研究纳入超过101万对母亲-子女配对和100万对父亲-子女配对，随访50年死亡率。

结果发现，父母糖尿病、心血管疾病和肾癌相关死亡率与子代关系极为密切［子代体质指数（BMI）每增加1个标准差，母亲发生冠心病的风险比（HR）为1.15，父亲发生冠心病的HR为1.10］。

子代BMI与母亲（HR＝1.12）和父亲（HR＝1.03）的肺癌、呼吸系统疾病死亡率呈正相关。

父母心血管疾病死亡率与子代BMI值之间的联系（HR ＝1.82）比其与自身BMI的联系更紧密（HR＝1.45）。

论文发表于《英国医学杂志》（
病毒性脑炎合并抗生素相关性腹泻
病史摘要患者男性，17岁。

主因行为异常，言语异常18天，发作性抽搐10天收住入院。

患者于入院20天前曾患感冒，后出现失眠，但未诉头痛。

18天前患者出现言语混乱、幻视、幻听。

14天前就诊于当地医院，被疑精神疾病，治疗不详。

患者出院后仍表现为坐立不安、流涎。

10天前患者接受“腰穿”检查，医师考虑为病毒性脑炎。

否认家庭疾病遗传史及肿瘤史，否认结核病史，否认食物药物过敏史。

入院查体呼吸20次/分，血压140/90 mmHg，心率92次/分，体温37.7℃，患者处于昏迷状态。

入院用药20%甘露醇125 ml，静脉滴注，每6小时1次；更昔洛韦注射剂0.5 g，静脉滴注，每天1次；地塞米松注射剂20 mg，静脉滴注，每天1次；15%氯化钾注射剂10 ml，静脉滴注，每天1次；头孢他啶注射剂2
g，静脉滴注，每12小时1次。

10天后，患者出现腹泻，5次/天。

大便球杆比检验回报：多数革兰阳性杆菌，革兰阳性球菌，少数革兰阴性杆菌，极少数革兰阴性球菌。

诊断病毒性脑炎；抗生素相关性腹泻。

处方1.去甲万古霉素0.4 g×10，每次0.4 g，每8小时1次，鼻饲。

2.地衣芽孢杆菌0.25 g×40，每次0.5 g，每天3次，鼻饲。

药师分析患者因病毒性脑炎病程长，出现院内肺部感染，为此选择对革兰阴性菌敏感的头孢他啶治疗。

头孢他啶主要作用于革兰阴性菌，导致肠道内革兰阳性菌增多，引起菌群失调。

口服去甲万古霉素，在肠道不吸收，可以大量杀灭革兰阳性菌，加用微生态制剂地衣芽孢杆菌，可以增加肠内革兰阴性菌的水平，两者合用加速抗生素相关性腹泻好转。

地衣芽孢杆菌用于治疗急慢性肠炎、痢疾及各种因素引起的肠道菌群失调、腹泻等。

对慢性溃疡性非特异性结肠炎急性发作、伪膜性肠炎、肝硬变引起的腹泻、胀气有理想的治疗效果。

该杆菌进入肠道后，可产生抗菌活性物质，杀灭致病菌；同时通过夺氧生物效应，使肠道缺氧，便于厌氧菌生长。

该药对葡萄球菌、酵母样菌等致病菌有拮抗作用，对双歧杆菌、乳酸杆菌、拟杆菌、消化链球菌有促进生长作用，故可纠正肠道菌群失调。

该杆菌还具有促进巨噬细胞非特异性吞噬作用。

由于该杆菌不是肠道固有细菌，不能在肠道长期定植，停药后10天即可全部排出体外，故地衣芽孢杆菌仅起治疗作用而不会造成远期不良反应。

该药勿与环丙氟哌酸合用。

结果依据上述处方治疗5天后，患者排便次数减少为1次/天。

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（北京宣武医院齐晓涟丁建平供稿）
●非禁食血甘油三酯浓度＞89 mg/dl人群缺血性卒中发生风险高于≤89 mg/dl者，且随甘油三酯浓度升高而渐升高
复苏后治疗
万智唐万春
复苏后治疗是高级生命支持的重要部分，对减少血流动力学不稳定、多脏器衰竭所致早期死亡及脑损伤所致晚期死亡有重要意义，包括：①加强循环、呼吸和神经系统支持，改善组织灌注；②积极寻找并治疗导致心脏停搏的可逆性原因；③监测体温，积极治疗体温调节障碍和代谢紊乱。

■改善灌注
在复苏后治疗中，通过血流动力学监测、合理用药、通气支持等手段改善患者心、肺、脑和其他重要脏器的灌注非常重要。

循环支持心肺复苏（CPR）中电除颤和肾上腺素使用与自主循环恢复后缺血-再灌注损伤可致心肌顿抑和复苏后心功能失常。

复苏中、复苏后炎性介质和细胞因子增加也可能与左心功能失常有关。

为维持心脏指数、改善组织灌注，需要使用有创手段准确测量血流动力学参数，制定合理药物联合方案，对输液量和血管活性物质、正性肌力药、血管扩张药等精确定量，使血氧含量和氧输送保持正常水平，组织灌注达到最佳状态。

目前对能提高患者生存率的理想血压或血流动力学参数尚无定论。

呼吸支持自主循环恢复后，患者可能仍存在呼吸功能障碍,部分患者仍需要机械通气和高浓度吸氧。

复苏后血流恢复可导致脑组织一过性反应性充血，约持续10～30分钟，之后出现较长时间低血流状态。

在此期间予高通气量治疗会导致脑血管收缩,进一步减少脑血流量，同时导致气道压力增高和内源性呼气末正压（PEEP）产生，使脑静脉压和颅内压增高、脑灌注压降低、脑血流减少。

在低灌注期间，较少的血流(低携氧)与较高的氧代谢不匹配，脑缺血性损伤加重，神经系统预后恶化。

尽管尚无理想的自主循环恢复后通气支持指标，但高通气量可能加重脑缺血，因此推荐使用维持动脉二氧
化碳分压（PaCO2）水平正常或稍高的通气量。

神经系统支持自主循环恢复后，脑组织无复流现象在脑灌注压正常时亦可发生。

有研究者认为，对无知觉患者应维持正常或稍高的平均动脉压,同时避免颅内压增高，以保证最佳脑灌注压。

高温和抽搐可增加脑需氧量，故应治疗高热并考虑低温疗法，及时终止和控制抽搐并维持抗惊厥治疗，但关于复苏后是否常规预防抽搐尚待研究。

■纠正诱因
急性冠脉血栓事件可能是突发心脏停搏的主要诱因。

最近发表的心脏停搏血栓溶解试验（TROICA）证实，溶栓不能提高冠脉血栓致心脏停搏患者的生存率。

紧急冠脉造影和经皮冠脉介入治疗（PCI）可能是复苏早期有效治疗手段之一。

尽管众多大型随机研究证实，紧急PCI能有效治疗急性冠脉综合征，但这些研究往往未纳入心脏停搏CPR 后自主循环恢复的患者。

对该人群目前仍以非随机观察性研究为主。

马尔库索恩（Marcusohn）等回顾了25例发生院外心脏停搏、复苏后接受PCI的ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的病历，并进行前瞻性随访。

结果表明，18例患者（72%）入院时仍处于昏迷状态，只有2例患者Glasgow昏迷评分>5。

入院时4例（16%）患者发生心源性休克。

22例患者（88%）PCI获成功。

患者入院、30天、半年、1年生存率分别为76%、76%、76%、72%。

无严重神经系统功能损害的入院、30天、半年、1年生存率分别为68%、68%、68%、64%。

研究者认为，对发生院外心脏停搏的STEMI患者，直接PCI成功率、患者短期和长期生存率较高。

本茨（Bendz）等纳入40例因STEMI发生院外心脏停搏、复苏后行直接PCI的患者与325例未发生心脏停搏、接受PCI的STEMI患者。

结果表明，前一组患者院内死亡率和2年死亡率均为27.5%，后一组患者院内死亡率为4.9%，2年死亡率为7.1%。

出院2年后两组患者死亡率无显著性差异。

研究者认为，因STEMI发生院外心脏停搏的患者复苏后接受直接PCI可获得较好远期预后。

莱蒂耶里（Lettieri）等前瞻性收集了2617例接受急诊PCI的STEMI患者（99例发生院外心脏停搏，2518例未发生）资料。

结果表明，发生与未发生院外心脏停搏者入院时心源性休克发生率分别为26%和5%（P<0.0001），院内死亡率分别为22%和3%（P<0.0001）。

两类患者PCI成功率无显著性差异（80%对89%）。

87%的患者1年神经系统预后良好。

两组人群后续心血管事件发生率相似。

两组中生存出院患者的半年死亡率、心肌梗死再发率和再通率无显著性差异。

院外心脏停搏患者院内死亡独立预测因素为呼救至开始CPR的时间较长、初始心律为不可除颤心律、心源性休克及入院时Glasgow评分为3分。

STEMI患者心脏停搏复苏后往往出现神经功能损害，PCI对其神经系统预后的影响不明。

有研究提示自主循环恢复后意识恢复的患者经直接PCI后出院生存率与未发生心脏停搏的STEMI患者相似，而自主循环恢复但昏迷者，即使经PCI，其出院生存率明显较低、神经系统预后明显较差。

霍斯曼（Hosmane）等发现，在98例接受紧急血管造影和PCI、发生心脏停搏并复苏成功的STEMI患者中，64%生存出院，其中92%神经功能完全恢复。

神经系统功能恢复的预测因素为自主循环恢复快、复苏后神经系统反应好或有反应、年轻。

复苏后清醒患者生存率为96%，复苏后无反应者占59%，其中44%生存，生存者中88%神经功能完全恢复。

研究者认为，STEMI患者复苏后，无论神志如何，都应考虑急诊冠脉造影和血管再通。

还有研究者认为紧急冠脉造影和PCI联合低温治疗有助于神经功能恢复。

■低温治疗
低温治疗对大脑具有多重保护效应，可同时作用于脑缺血级联损伤反应多个靶点。

其主要机制包括保持脂质膜流动性、抑制破坏性酶反应、降低再灌注期间脑低灌注区氧需、抑制脂质过氧化、减轻脑水肿和细胞内酸中毒，减少脑缺血后神经元细胞凋亡和脑白质损伤，抑制星形胶质细胞增殖。

2005年国际CPR指南指出，对血流动力学稳定的心脏停搏复苏后患者，自发产生的轻度低温（＞33℃）无需复温。

对院前和院内室颤所致心脏停搏，经复苏自主循环恢复后仍昏迷但血流动力学稳定者，应将体温降至32～34℃，并持续12～24小时。

动物研究表明，将诱导低温时间从自主循环恢复后提前到CPR过程中可显著提高生存率、改善神经系统评分，减轻肾上腺素对复苏后心脏和神经功能的影响。

扬诺普洛斯（Yannopoulos）等发现，在CPR过程中开始低温治疗可显著减小心肌梗死面积，改善患者预后。

还有研究提示，如果在室颤发生前即开始诱导低温，可延迟室颤波振幅衰减，提高除颤成功率。

当然，心脏停搏为突发性，预先低温治疗不现实，但总之越早越好。

有研究者提出对院外心脏停搏患者行现场降温。

布吕埃尔（Bruel）等发现，现场输注4℃生理盐水可安全有效诱导低温，但对患者预后的影响尚待研究。

目前低温治疗临床使用率并不高，据报告在美国、加拿大和欧洲仅为30%～60%，主要原因是低温治疗方法及降温技术问题。

现有方法包括冰袋、装有循环冷却剂的冰毯、颈动脉冷却液体灌注、一侧颈动脉体外冷却血液灌注、有化学冷却作用的头盔、含-30℃溶液的冰帽及冰水鼻腔灌洗等。

近年研究发现，静脉输注2 L左右4℃生理盐水或乳酸林格液能有效降低体温，且不显著影响生命体征、电解质、凝血和呼吸功能等，简便、有效、安全，可能成为院前昏迷心脏停搏生存者“冷链”治疗重要的第一环。

也有研究使用冷氧合全氟化碳行完全液体通气，既快速诱导低温，又改善通气和氧合。

目前关于低温治疗的研究层出不穷，但开始时间、诱导方法、最佳温度范围、维持时间尚待验证。

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(四川大学华西医院万智美国韦尔危重医学研究院唐万春)。