高危患者的PCI课件
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7. IVUS对斑块定性，指导支架植入有帮 助。
开口病变PCI
8. 释放支架：病人屏气，支架突出主动脉 1-2mm后，1-3atm充盈球囊。稳定后高压 >12atm释放。常规大号球囊后扩张。
9. 支架回拉技术：分支支架回拉使得主支低 压充盈的球囊轻度受压，释放分支支高危架患者。的PCI课件
总结
一、识别高危患者
1 靶血管供应大部分存活心肌
2 jeopardy积分大于3
3 血流动力学异常：BP<100,PCWP>24mmHg
• 心源性休克
高危患者的PCI课件
• 多支病变
四、制定手术策略
高危病人PCI的策略
• 选择合适的PCI 径路
• 监测末端血氧饱和度、PCWP等指标
• 器械选择：大腔指引导管，旋磨导管等
去分支球囊、导丝，释放主支支架，再
进入分支导丝，对吻。
高危患者的PCI课件
DK-CRUSH
左主干末端分叉
4 Culotte 支架术： 选择直径大的血管先放置支架， 一般为LAD！
高危患者的PCI课件
择期LM支架药物使用
• 阿司匹林0.3，氯比格雷0.3，至少提前 一天给予。
• 术中肝素100u/kg。 • 术后阿司匹林0.3，服用3个月，以后
• 其他决定因素。左主干病变的其他特征如：体 部病变、开口病变还是末端分叉病变，左主干
直径，右优势冠状动脉是否完全闭塞等；
• IVUS指导
高危患者的PCI课件
提供更为丰富而准确信息，有利于支架的 选择及定位；IVUS也能准确判断支架是否贴壁良好， 故推荐在IVUS指导下行左主干病变PCI。
左主干PCI术
小时，总量不少于１升。初始滴速１００－１５
０ｍＬ／ｈ。碳酸氢钠，术前１小时３ｍＬ／ｋ ｇ／ｈ，术后６小时：１ｍＬ／ｋｇ／ｈ。
ＮＡＣ：口服：６００ｍｇ，Ｑ１２ｈＸ４次。可
与橙汁混匀饮用。
高危患者的PCI课件
预防CIN措施
减少造影剂用量：发生肾病危险越小。
1 ２根导丝——作为球囊、支架参考 定位
2 微导管于血管近段，注射１．５ｍ
• 首次球囊扩张，要求时间短（小于10秒）， 压力低，充盈速度慢。
• 第二次充盈往往病人反应少，因为侧枝高危患打者的PCI课件 开和缺血预适应。
• 如果病人有症状，充盈时间短，第一次和 第二次必须间隔2分钟以上，才能获得缺血 预适应。
五、术后加强监测和随访
术后： 1 观察病情变化，及时寻找胸痛、心力衰
三、作好术前准备
• 床边体检，熟悉病史、辅助检查 • 作好并发症出现的准备，演练 3 一般危险因素的控制：HF，DM，水化 4 抗血小板药物尽早、足量 5 低血压和心功能不全术前使用IBP
高危患者的PCI课件
三、作好术前准备
IBP适应症
40CC球囊能增加心输出量30%
IBP适应症 ——EF<25%，并且：
六、特殊合并症的PCI
• 冠心病合并HOCM ，先处理冠脉问题。 2. 冠心病合并轻、中度主动脉瓣狭窄
1） PCI应在经皮主动脉瓣置换术 前进行
2） PCI术中球囊充盈时间尽量高危短患者的PCI课件 3） 使用药物洗脱支架。 老年人CABG加主动脉瓣置换术的死亡极高。
左主干病变PCI
• 左主干病变占CAG的3％一5％；
左主干末端分叉
• T支架术： 二根导丝分别置于LAD和LCX，
放置LCX支架以完全覆盖LCX近端病变， 不要突入LM太多，释放后移去球囊、导 丝，充盈LM-LAD球囊，植入LM-LAD支高危患架者的，PCI课件 最终对吻。
左主干末端分叉
• Crush:
Mini-crush: 双支架同时到位，分
支突入主干1-2mm，先释放分支支架，移
术
RESEARCH和T-SEARCH研究: DES单支架与双
支架术组MACE无差别。
高危患者的PCI课件
左主干末端分叉
1. Crossover技术：适合LCX小，或开口病 变不严重。
方法： 二根导丝分别置于LAD和LCX，植
入LM-LAD支架，12-14atm释放，交换高危L患C者X的PCI课件 导丝，高压后扩张，如果LCX受累严重， 行球囊对吻，或植入双支架。
Ｌ造影剂造影。
高危患者的PCI课件
3 反复应用ＩＶＵＳ验证每步操作
手术造影剂使用最少可达１５ｍＬ
多支病变的高危患者
1 术前评估：适应症，整体风险，PCI成功率。 2 制定安全策略：血管对于血压的影响；首
先处理对血压或心脏功能影响不大的血管； 先处理易于成功的Ａ型病变。 3 术中监测：血流动力学不稳定的早期信号。 4 扩张第一个病灶：关注挑战性的第高一危患者分的PCI钟课件 。 5 把高危的多支病变转化为单支病变。
• 减少手术时间
• 减少造影剂用量等
高危患者的PCI课件
• 收益/风险比不够理想，不追求十全十美
• 在灾难发生前适时停止手术，整个过程 总是相对安全
四、制定手术策略决Fra bibliotek优先扩张的病变
1 有侧枝的血管
2 ACS的罪犯血管
3 OMI的病灶
4 CTO病变
5 次全闭塞的右冠
高危患者的PCI课件
6 小血管病变
一、识别高危患者
临床预测因素
1. LVEF<40% 2. Cr>1.5 3. DM 4. Age>70 5. ACS 6. 3支病变 7. 女性患者
高危患者的PCI课件
一、识别高危患者
造影形态学预测因素
– 左主干病变 – 成角大于45° – 血栓性病变 – 长病变 – 分叉病变 – 多支病变
高危患者的PCI课件
一、识别高危患者
心源性休克的预测
• LVEF <30% • 靶血管供应50%的存活心肌 • 双侧乳头肌血供受损 • jeopardy积分大于3
高危患者的PCI课件
一、识别高危患者
识别危险性病变
１ 右冠近段 供应大片心肌，窦房结动脉闭塞会导
致完全心脏阻滞，ＰＤＡ闭塞会导致急性二 尖瓣反流；右室梗塞。 ２ 前降支近段
正常，其原因在于血流一致性、广泛减少。
二、评估 PCI VS. CABG
不宜PCI病例特征
EF <20%，并且：
1 PCI仅为开通唯一通畅的血管，尤其是大隐 静脉桥血管
2 需要指引导管深插
3 复杂的病灶形态
4 需要旋磨的病变
高危患者的PCI课件
5 血流动力学不稳定，失代偿心衰，严重肺动 脉高压
6 解剖形态不太适合支架术
• 严重心功能不全者，正性肌力药物和IBP 治疗，推荐术中监测右心压力。
高危患者的PCI课件
• 术中球囊充盈时间尽量短。
• 合并肾功能不全而需要水化患者，必须监 测PCWP。
六、特殊合并症的PCI
PCI 术后肾功能不全
定义：肌酐增加0.5mg/dL 或基础水平上增加 25%。
高危患者的PCI课件
CIN 危险因素
二、评估 PCI 成功几率，风险/收益
三、术前准备充分
四、制定手术策略
高危患者的PCI课件
五、加强术后监测和随访
谢谢诸位！
高危患者的PCI课件
供应大片心肌，对角支闭塞导致二高危尖患者瓣的PCI课件 反流。 ３ 第一大的ＯＭ
闭塞导致前侧壁乳头肌梗塞，发生二尖 瓣反流。 ４ 右室支闭塞导致右室梗塞持续低血压。
一、识别高危患者
关于核扫描
• 识别心肌摄取同位素7%差别。 • 如果一个区域差别大，其它区域细微变化
可能不被检出。
• 三支血管病变的患者被低估 不论是静息还是负荷试验可能高检危患查者的PC为I课件
• 稳定指引导管：双导丝
• 球囊到位，1-2atm 充盈后退指引导高12cm。
•
“西瓜子”效应：充盈球囊后，球囊滑向 高危患者的PCI课件
近段或远端，应缓慢加压。双导丝或切割
球囊有帮助。
开口病变PCI
5. 支架术前应球囊扩张，如果超过18atm， 仍不能扩开，应考虑切割球囊或旋磨。
6. 支架定位： 1）双导丝辅助支架定位； 2）使用导丝锚定支架近端网眼，前高危送患者的PCI课件 支架到靶病变。
高危患者的定义
可能出现扩张部位急性闭塞， 大的侧枝或远端分支闭塞或广泛微血管痉 挛的并可能致死或致残的患者。
高危患者的PCI课件
一、识别高危患者的临床和造影特征
二、评估 PCI VS. CABG哪个更可取？
三、术前准备
四、制定手术策略
高危患者的PCI课件
五、术后监测和随访
六、特殊合并症/解剖部位的PCI
狭窄>50％需行血管重建；外科被认为是首 选。
• 球囊扩张术术中和3年的死亡率很高，不推荐。
•
BMS 即刻手术成功率大幅提高，再狭窄限制应用。 高危患者的PCI课件
4. DES明显减少再狭窄的发生，具有与外科治疗
相当的近、中期甚至远期疗效。
左主干病变PCI
• 无保护左主干成功率可达90%。 • 高危患者中术后一年的死亡率达20.2%,低
0.1/日。氯比格雷75-150mg/日，至高少危患者一的PCI课件 年。
开口病变
开口病变：
定义为开口后3mm以内病变。
特点：
• 含较多钙化和纤维组织，弹性回缩倾向。
• 支架术后内膜增生明显。
高危患者的PCI课件
• 选择DES为佳。
1. 预后较一般病变差。
开口病变PCI
• 指引导管选择：Judkins，带侧孔
竭、低血压病因，及时处理低血压、恶 性心律失常等
床边ECG、超声、摄片、血气等 2 术后加强抗血小板、抗凝治疗 高危患者的PCI课件 3 早期随访造影（尤其左主干）
六、特殊合并症的PCI
左室功能不良的高危患者
• EF<30%,靶血管供应大于50%的存活心肌是 死亡的高危因素，死亡率12—33%。
• 术前改善心脏功能，外科准备。
一、可改变因素 • 造影剂量 • 水化与否 • 合并其它肾毒性药物 1.近期重复使用造影剂
高危患者的PCI课件
CIN 危险因素
二、不可改变因素 • DM • 慢性肾功能不全 • 休克或低血压 • 高龄，大于75yrs 1.晚期心力衰竭
高危患者的PCI课件
预防CIN措施
水化：等渗盐水术前至少３小时，术后至少６－８
危患者达到3.4%。
高危患者的PCI课件
左主干PCI
心源性死亡的独立预测因子： • LVEF<40% • 二尖瓣反流3/4级 • 合并心肌梗死 • 休克 • 肌酐≥2mg/dL 1. 严重钙化病变
高危患者的PCI课件
手术参考因素
• 无保护左主干病变行PCI宜选择LVEF>40％；
• 尽可能达到完全血管重建；
右冠诊断性造影时压力心室化和次全闭塞，提示 右冠PCI安全。
四、制定手术策略
“罪犯”病变的识别
主要依据： ECG提示的定位 造影发现的次全闭塞、hazy病变
高危患者的PCI课件
四、制定手术策略
关键性的第一分钟
• 首次球囊充盈时，观察ECG，病人症状。显 著ST抬高，严重胸痛，恶性早搏，低血压， 等等提示一旦血管闭塞后果严重。
• 通常左主干开口定位选择正位头或轻度左 前斜头位。
• 突出主动脉大约1-2mm，开口部充分扩张， 形成喇叭状。
• LM中部病变可以预扩张，狭窄不严重可以
直接支架术。
高危患者的PCI课件
• 短LM，支架可跨过LCX进入LAD 。
左主干PCI
5.左主干末端分叉病变可采用术式 ： crossover，T ，SKS，culotte及crush技
开口病变PCI
8. 释放支架：病人屏气，支架突出主动脉 1-2mm后，1-3atm充盈球囊。稳定后高压 >12atm释放。常规大号球囊后扩张。
9. 支架回拉技术：分支支架回拉使得主支低 压充盈的球囊轻度受压，释放分支支高危架患者。的PCI课件
总结
一、识别高危患者
1 靶血管供应大部分存活心肌
2 jeopardy积分大于3
3 血流动力学异常：BP<100,PCWP>24mmHg
• 心源性休克
高危患者的PCI课件
• 多支病变
四、制定手术策略
高危病人PCI的策略
• 选择合适的PCI 径路
• 监测末端血氧饱和度、PCWP等指标
• 器械选择：大腔指引导管，旋磨导管等
去分支球囊、导丝，释放主支支架，再
进入分支导丝，对吻。
高危患者的PCI课件
DK-CRUSH
左主干末端分叉
4 Culotte 支架术： 选择直径大的血管先放置支架， 一般为LAD！
高危患者的PCI课件
择期LM支架药物使用
• 阿司匹林0.3，氯比格雷0.3，至少提前 一天给予。
• 术中肝素100u/kg。 • 术后阿司匹林0.3，服用3个月，以后
• 其他决定因素。左主干病变的其他特征如：体 部病变、开口病变还是末端分叉病变，左主干
直径，右优势冠状动脉是否完全闭塞等；
• IVUS指导
高危患者的PCI课件
提供更为丰富而准确信息，有利于支架的 选择及定位；IVUS也能准确判断支架是否贴壁良好， 故推荐在IVUS指导下行左主干病变PCI。
左主干PCI术
小时，总量不少于１升。初始滴速１００－１５
０ｍＬ／ｈ。碳酸氢钠，术前１小时３ｍＬ／ｋ ｇ／ｈ，术后６小时：１ｍＬ／ｋｇ／ｈ。
ＮＡＣ：口服：６００ｍｇ，Ｑ１２ｈＸ４次。可
与橙汁混匀饮用。
高危患者的PCI课件
预防CIN措施
减少造影剂用量：发生肾病危险越小。
1 ２根导丝——作为球囊、支架参考 定位
2 微导管于血管近段，注射１．５ｍ
• 首次球囊扩张，要求时间短（小于10秒）， 压力低，充盈速度慢。
• 第二次充盈往往病人反应少，因为侧枝高危患打者的PCI课件 开和缺血预适应。
• 如果病人有症状，充盈时间短，第一次和 第二次必须间隔2分钟以上，才能获得缺血 预适应。
五、术后加强监测和随访
术后： 1 观察病情变化，及时寻找胸痛、心力衰
三、作好术前准备
• 床边体检，熟悉病史、辅助检查 • 作好并发症出现的准备，演练 3 一般危险因素的控制：HF，DM，水化 4 抗血小板药物尽早、足量 5 低血压和心功能不全术前使用IBP
高危患者的PCI课件
三、作好术前准备
IBP适应症
40CC球囊能增加心输出量30%
IBP适应症 ——EF<25%，并且：
六、特殊合并症的PCI
• 冠心病合并HOCM ，先处理冠脉问题。 2. 冠心病合并轻、中度主动脉瓣狭窄
1） PCI应在经皮主动脉瓣置换术 前进行
2） PCI术中球囊充盈时间尽量高危短患者的PCI课件 3） 使用药物洗脱支架。 老年人CABG加主动脉瓣置换术的死亡极高。
左主干病变PCI
• 左主干病变占CAG的3％一5％；
左主干末端分叉
• T支架术： 二根导丝分别置于LAD和LCX，
放置LCX支架以完全覆盖LCX近端病变， 不要突入LM太多，释放后移去球囊、导 丝，充盈LM-LAD球囊，植入LM-LAD支高危患架者的，PCI课件 最终对吻。
左主干末端分叉
• Crush:
Mini-crush: 双支架同时到位，分
支突入主干1-2mm，先释放分支支架，移
术
RESEARCH和T-SEARCH研究: DES单支架与双
支架术组MACE无差别。
高危患者的PCI课件
左主干末端分叉
1. Crossover技术：适合LCX小，或开口病 变不严重。
方法： 二根导丝分别置于LAD和LCX，植
入LM-LAD支架，12-14atm释放，交换高危L患C者X的PCI课件 导丝，高压后扩张，如果LCX受累严重， 行球囊对吻，或植入双支架。
Ｌ造影剂造影。
高危患者的PCI课件
3 反复应用ＩＶＵＳ验证每步操作
手术造影剂使用最少可达１５ｍＬ
多支病变的高危患者
1 术前评估：适应症，整体风险，PCI成功率。 2 制定安全策略：血管对于血压的影响；首
先处理对血压或心脏功能影响不大的血管； 先处理易于成功的Ａ型病变。 3 术中监测：血流动力学不稳定的早期信号。 4 扩张第一个病灶：关注挑战性的第高一危患者分的PCI钟课件 。 5 把高危的多支病变转化为单支病变。
• 减少手术时间
• 减少造影剂用量等
高危患者的PCI课件
• 收益/风险比不够理想，不追求十全十美
• 在灾难发生前适时停止手术，整个过程 总是相对安全
四、制定手术策略决Fra bibliotek优先扩张的病变
1 有侧枝的血管
2 ACS的罪犯血管
3 OMI的病灶
4 CTO病变
5 次全闭塞的右冠
高危患者的PCI课件
6 小血管病变
一、识别高危患者
临床预测因素
1. LVEF<40% 2. Cr>1.5 3. DM 4. Age>70 5. ACS 6. 3支病变 7. 女性患者
高危患者的PCI课件
一、识别高危患者
造影形态学预测因素
– 左主干病变 – 成角大于45° – 血栓性病变 – 长病变 – 分叉病变 – 多支病变
高危患者的PCI课件
一、识别高危患者
心源性休克的预测
• LVEF <30% • 靶血管供应50%的存活心肌 • 双侧乳头肌血供受损 • jeopardy积分大于3
高危患者的PCI课件
一、识别高危患者
识别危险性病变
１ 右冠近段 供应大片心肌，窦房结动脉闭塞会导
致完全心脏阻滞，ＰＤＡ闭塞会导致急性二 尖瓣反流；右室梗塞。 ２ 前降支近段
正常，其原因在于血流一致性、广泛减少。
二、评估 PCI VS. CABG
不宜PCI病例特征
EF <20%，并且：
1 PCI仅为开通唯一通畅的血管，尤其是大隐 静脉桥血管
2 需要指引导管深插
3 复杂的病灶形态
4 需要旋磨的病变
高危患者的PCI课件
5 血流动力学不稳定，失代偿心衰，严重肺动 脉高压
6 解剖形态不太适合支架术
• 严重心功能不全者，正性肌力药物和IBP 治疗，推荐术中监测右心压力。
高危患者的PCI课件
• 术中球囊充盈时间尽量短。
• 合并肾功能不全而需要水化患者，必须监 测PCWP。
六、特殊合并症的PCI
PCI 术后肾功能不全
定义：肌酐增加0.5mg/dL 或基础水平上增加 25%。
高危患者的PCI课件
CIN 危险因素
二、评估 PCI 成功几率，风险/收益
三、术前准备充分
四、制定手术策略
高危患者的PCI课件
五、加强术后监测和随访
谢谢诸位！
高危患者的PCI课件
供应大片心肌，对角支闭塞导致二高危尖患者瓣的PCI课件 反流。 ３ 第一大的ＯＭ
闭塞导致前侧壁乳头肌梗塞，发生二尖 瓣反流。 ４ 右室支闭塞导致右室梗塞持续低血压。
一、识别高危患者
关于核扫描
• 识别心肌摄取同位素7%差别。 • 如果一个区域差别大，其它区域细微变化
可能不被检出。
• 三支血管病变的患者被低估 不论是静息还是负荷试验可能高检危患查者的PC为I课件
• 稳定指引导管：双导丝
• 球囊到位，1-2atm 充盈后退指引导高12cm。
•
“西瓜子”效应：充盈球囊后，球囊滑向 高危患者的PCI课件
近段或远端，应缓慢加压。双导丝或切割
球囊有帮助。
开口病变PCI
5. 支架术前应球囊扩张，如果超过18atm， 仍不能扩开，应考虑切割球囊或旋磨。
6. 支架定位： 1）双导丝辅助支架定位； 2）使用导丝锚定支架近端网眼，前高危送患者的PCI课件 支架到靶病变。
高危患者的定义
可能出现扩张部位急性闭塞， 大的侧枝或远端分支闭塞或广泛微血管痉 挛的并可能致死或致残的患者。
高危患者的PCI课件
一、识别高危患者的临床和造影特征
二、评估 PCI VS. CABG哪个更可取？
三、术前准备
四、制定手术策略
高危患者的PCI课件
五、术后监测和随访
六、特殊合并症/解剖部位的PCI
狭窄>50％需行血管重建；外科被认为是首 选。
• 球囊扩张术术中和3年的死亡率很高，不推荐。
•
BMS 即刻手术成功率大幅提高，再狭窄限制应用。 高危患者的PCI课件
4. DES明显减少再狭窄的发生，具有与外科治疗
相当的近、中期甚至远期疗效。
左主干病变PCI
• 无保护左主干成功率可达90%。 • 高危患者中术后一年的死亡率达20.2%,低
0.1/日。氯比格雷75-150mg/日，至高少危患者一的PCI课件 年。
开口病变
开口病变：
定义为开口后3mm以内病变。
特点：
• 含较多钙化和纤维组织，弹性回缩倾向。
• 支架术后内膜增生明显。
高危患者的PCI课件
• 选择DES为佳。
1. 预后较一般病变差。
开口病变PCI
• 指引导管选择：Judkins，带侧孔
竭、低血压病因，及时处理低血压、恶 性心律失常等
床边ECG、超声、摄片、血气等 2 术后加强抗血小板、抗凝治疗 高危患者的PCI课件 3 早期随访造影（尤其左主干）
六、特殊合并症的PCI
左室功能不良的高危患者
• EF<30%,靶血管供应大于50%的存活心肌是 死亡的高危因素，死亡率12—33%。
• 术前改善心脏功能，外科准备。
一、可改变因素 • 造影剂量 • 水化与否 • 合并其它肾毒性药物 1.近期重复使用造影剂
高危患者的PCI课件
CIN 危险因素
二、不可改变因素 • DM • 慢性肾功能不全 • 休克或低血压 • 高龄，大于75yrs 1.晚期心力衰竭
高危患者的PCI课件
预防CIN措施
水化：等渗盐水术前至少３小时，术后至少６－８
危患者达到3.4%。
高危患者的PCI课件
左主干PCI
心源性死亡的独立预测因子： • LVEF<40% • 二尖瓣反流3/4级 • 合并心肌梗死 • 休克 • 肌酐≥2mg/dL 1. 严重钙化病变
高危患者的PCI课件
手术参考因素
• 无保护左主干病变行PCI宜选择LVEF>40％；
• 尽可能达到完全血管重建；
右冠诊断性造影时压力心室化和次全闭塞，提示 右冠PCI安全。
四、制定手术策略
“罪犯”病变的识别
主要依据： ECG提示的定位 造影发现的次全闭塞、hazy病变
高危患者的PCI课件
四、制定手术策略
关键性的第一分钟
• 首次球囊充盈时，观察ECG，病人症状。显 著ST抬高，严重胸痛，恶性早搏，低血压， 等等提示一旦血管闭塞后果严重。
• 通常左主干开口定位选择正位头或轻度左 前斜头位。
• 突出主动脉大约1-2mm，开口部充分扩张， 形成喇叭状。
• LM中部病变可以预扩张，狭窄不严重可以
直接支架术。
高危患者的PCI课件
• 短LM，支架可跨过LCX进入LAD 。
左主干PCI
5.左主干末端分叉病变可采用术式 ： crossover，T ，SKS，culotte及crush技