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生育服务证领取表
联系电话
女
男
现居住地
户籍地
女
男
声明
_________和_______郑重声明：我们为合法夫妻，双方均未曾生育
或收养过子女。
女方签字
年 月 日 男方签字
登记地乡(镇)、街 道计划生育部门 意见
生育服务证编号
经办人(签字)：
年月日
（盖 章） 年月日
