山西省雨露计划申请表_零财富值下载

山西省2014-2015学年雨露计划实施方式改革试点县农村贫困生补助资金申报审批表
学
生本人基本情况
姓名性别出生年月申
报
人
照
片政治面貌民族
家庭
人口数
身份证号码
原户籍所在地
就读学校信息
学校名称学校类型口职业类口非职业类学校地址邮政编码
学校联系人学校联系电话
入学时间所学专业年级
户籍家庭成员情况姓名年龄称谓从事产业（职业）年收入（元）
是否低保
人口
健康状况
家庭
收入
来源
2013年家庭人均纯收入_________________（元，）主要来源于：
造成
家庭
贫困
主要
原因
银
行卡信息
开户银行
一卡通（一折通）
帐号
开户人姓名与学生关系联系电话
学生户籍所在
村委意见
如学生家庭为建档立卡贫困家庭，请予以盖章。

（盖章）
村委负责人（签名）
年月日
学生户籍所在
乡（镇）意见
（盖章）
乡镇负责人（签名）
年月日
学生所在学校意见
如学生在2014-2015学年在校接受中、高等职业院校、技工院校教育或一年以上预备制技能培训（进入顶岗实习阶段的学生除外），
由学校字盖章，并开据学籍证明。

（盖章）
学校经办人（签名）
年月日
县扶贫办
意见
（盖章）
年月日
县财政局
意见
（盖章）
年月日
备注：此表一式三份（县财政局、县扶贫办、乡镇各一份）。