胆囊穿孔的诊疗经验与体会(附典型胆囊穿孔误诊病例2例)

胆囊穿孔的诊疗经验与体会（附典型胆囊穿孔误诊病例2例）胆囊穿孔多由急性胆囊炎发展而来，其发病率占急性胆囊炎的3-10%[1]，是胆道疾病最
严重的并发症之一。

胆囊穿孔轻者可引起腹膜炎，重者可致脓毒性休克甚至死亡，死亡人数
占穿孔人数的20%[2]，如果就医不及时或者诊疗不当，不免导致严重的后果。

但由于发病人
群和疾病本身特点等原因，胆囊穿孔易引起误诊[3]。

为提高胆囊穿孔的临床诊疗水平，降低
误诊率，现分享胆囊穿孔的诊疗经验与体会，并附上近期我院收治的典型胆囊穿孔误诊病例
2例：
临床资料：
病例1：患者:男，59 岁。

因“腹痛7天，加重3天入院”。

患者于7天前无明显诱因出现腹痛,主要集中于脐周及下腹部，呈持续性胀痛，与体位无关，有恶心，无呕吐，无便血、黑便，无心悸、头晕。

3天前患者腹痛加重，性质同前，收
治我院胃肠外科。

患者既往“胃病史”3年，有“肝炎”病史若30余年，否认手术及外伤史，否
认其他病史。

查体:T 37.4 ℃， P 105 次/min,，R 39 次/min， BP 125/65 mmHg。

患者烦躁不安,
神志尚清。

巩膜无黄染,，双瞳孔等大等圆，对光及调节反射灵敏。

腹部平坦，腹肌紧张，下
腹部有压痛及反跳痛,腹部未触及包块，肝颈静脉回流征阴性，肝脏、脾脏肋下未触及。

肝区
无叩击痛，腹部移动性浊音(—)。

肠鸣音减弱，2次/分。

直肠指检未见异常，指套退出无血
染。

腹腔穿刺抽出少量暗红色血性液体。

查体：腹部彩超提示：胆囊结石，胆囊壁增厚，胆
总管上段扩张；胃肠区彩超提示：肠腔肠管潴留并扩张；腹水。

腹部立卧位提示：腹部结肠
积气明显，立位见多个气液平面形成，考虑肠淤张或低位肠梗阻可能性大。

上、下腹CT平
扫+增强提示：左肺舌段及双下叶炎症，部分实变，左侧胸腔少量积液；肝总管下段结石，
以上肝内外胆管扩张；胆囊结石，胆囊炎；大量腹水；考虑低位不完全性肠梗阻，梗阻点位
于回肠，未见明确肿瘤征象。

血常规示白细胞31.4 ×10∧9/ L, 红细胞4.71 ×10∧12/ L, 中性粒
细胞95.7%, 血淀粉酶95 单位(正常31～ 150 单位), 尿淀粉酶200 单位(正常值0～ 340 单位)。

入院诊断:1.腹痛查因：绞窄性肠梗阻？2.胆囊结石。

经保守治疗无效, 拟行外科手术治疗，术
中可见肠管明显扩张，表面覆盖脓苔，自腹腔内吸出胆汁样混浊液体约800ml, 未见胃肠道有
明显梗阻部位和穿孔，请肝胆外科医师书术中会诊，探查发现：胆囊底有一细小穿孔，表面
有胆汁流出，胆囊壁明显增厚，与周围十二指肠、结肠、胃等脏器形成紧密粘连，触之明显
易出血，腹腔内有少量非血性积液。

术中诊断：急性弥漫性腹膜炎：胆囊结石并穿孔。

术中
患者出现血压低、心率快，考虑患者中毒性休克症状严重，决定予清除肠管表面脓苔，取出
胆囊结石，置蘑菇管做胆囊造瘘以引流胆汁，待患者感染控制后行二期胆囊切除手术。

术后
转入ICU监护治疗。

病例2：患者女, 65岁。

因“腹痛2天”入院。

2天前患者突发上腹部疼痛,以脐周疼痛为
主，呈持续性闷痛，弯腰抱膝可缓解，未向其他部位放射，伴有呕吐，呕吐未胃内容物，无
呕血，无便血、黑便。

既往无消化性溃疡病史，无胆囊结石病史，无肾结石病史，否认其它
既往病史。

入院后查体：T 37.4℃，P 100次/分， R 20次/分, BP 145 /73 mmHg，患者呈急性
痛苦面容，无黄疸，全身浅表淋巴结未触及肿大。

心肺查体未见异常。

腹部平坦,未见肠型及
蠕动波,腹平软,未扪及肿块,右上腹有轻压痛，墨菲氏征(± ) ,麦氏点压痛，有反跳痛，肠鸣音
减弱，2次/分。

辅助检查: 腹部立卧位平片见轻微肠胀气，腹部彩超提示:胆囊增大，胆囊壁
光滑，未见胆囊结石征象。

血常规提示：白细胞 11.2× 10∧9 /L, 中性粒细胞82%，转氨酶、
血淀粉酶、尿淀粉酶未见升高。

入院诊断考虑: 急性阑尾炎。

经抗感染及对症治疗后未见明显
好转，准备行腹腔镜下阑尾切除，术中探查发现：阑尾色泽良好，未见发红及水肿，腹腔内
可见大量黄绿色胆汁样液体，怀疑胆囊穿孔可能，遂中转剖腹探查：肝表面光滑，胆囊底可
见一大小为0.2*0.3的小孔，可见胆汁流出，腹腔内可见大量胆汁，约有400ml，阑尾色泽良好，未见炎症改变。

考虑患者一般情况良好，经探查胆总管无梗阻，遂行胆囊切除术，术后
解剖胆囊可见内一大小为0.5*0.5的息肉，未见结石。

患者术后经抗感染及对症支持治疗后
好转出院。

讨论：
1 胆囊穿孔的诊疗：胆囊穿孔多发生于老年患者，多继发于急性坏疽性胆囊炎，发病突然，病情发展迅速，如不及时就医可引起严重后果。

本组两例均为胆囊穿孔，病例1病程10天，已继发感染性休克，全身情况差，只能一期做造瘘，二期行胆囊切除，病例2同为老年
患者，病程较短，全身情况良好，可一期行胆囊切除，不仅风险较低，同时也避免了二次手术。

引起胆囊坏疽穿孔的因素有: ① 胆囊结石机械性压迫营养血管；② 胆囊动脉栓塞；③
胆囊内压增高，高度膨胀；④ 胆汁感染、胆囊壁局部化脓、毒素吸收；⑤ 胆囊壁肥厚或纤
维化、萎缩；⑥ 老年人全身动脉硬化等[4]。

胆囊穿孔多数都有突发的不同程度的腹部疼痛，典型的症状以右上腹疼痛为主，可有向右肩背部的放射痛、发热、恶心、呕吐等伴随症状。

腹部可有压痛、反跳痛，墨菲氏征阳性等体征。

Bakalakos EA等[5]将胆囊穿孔分为3型：Ⅰ
型为急性穿孔,引起弥漫性腹膜炎；Ⅱ型为亚急性穿孔，形成胆囊脓肿；Ⅲ型为慢性穿孔，形
成胆肠瘘。

其中II 型最常见。

本组两例均属于Ⅰ型。

急性胆囊穿孔的症状体征较为典型，亚
急性胆囊穿孔常缺乏典型的症状及体征，容易引起误诊，因此常常需要借助辅助检查来进一
步明确诊断。

超声对于诊断胆囊穿孔有一定的意义，声像图多表现为：胆囊有不同程度肿大，胆囊壁可不规则增厚欠平整，胆囊颈部或底部壁局部膨出或不连续，胆囊内回声粗大或有气
体强回声，胆囊周围或肝周局限性积液[6]。

CT检查在胆囊穿孔早期诊断中也起着极其重要的作用[7]，螺旋CT扫描速度快及成像时间短，结合多层面连续观察或薄层扫描能显示胆囊壁
的连续性及胆囊穿孔周围病变特征、累及范围程度，为临床诊断和治疗提供影像学信息[8]。

胆囊穿孔一经确诊，常需手术治疗，尽可能行一期切除胆囊，如患者全身情况不佳，可先行
胆囊造瘘，二期行胆囊切除[9]。

胆囊疾病的早诊断，早治疗是预防胆囊穿孔的关键。

2 胆囊穿孔误诊原因分析：胆囊穿孔临床上较少见，且临床表现多样化，易引起误诊，
据文献报道，误诊率15-30%[10, 11]不等，需与胰腺炎，胆囊炎，胆囊结石，肠梗阻，阑尾炎，消化性溃疡，消化道穿孔等急腹症相鉴别[12]，所附病例1误诊为肠梗阻，病例2误诊为急
性阑尾炎。

引起胆囊穿孔误诊的原因有：1）相似症状的急腹症病种多样，需与多种疾病进
行鉴别诊断。

2）发病率较低，对胆囊穿孔认识不足，因而遇到急腹症患者并不能首先考虑
到本病。

3）发病人群为老年患者，由于老年人功能减退, 对痛觉及应激反应不敏感，对于急
性感染和胆囊穿孔其症状、体征表现不典型，常没有表现为剧烈的疼痛，因而在诊断的过程
中容易出现偏差 4）病史采集不仔细，过渡依赖相关辅助检查，由于医技的发展，医师在疾
病诊断中越来越偏向和依赖辅助检查，从而忽略患者有代表意义的既往病史及症状体征，在
病例1和病例2中均没有很好地运用好腹腔穿刺检查，诊断性腹穿可以在不同体位、不同部
位多次穿刺，且病例1中穿刺的液体并未送检，增加了误诊可能。

3 经验教训 1）胆囊穿孔发病率虽低，但如延误治疗将导致严重后果，因此如患者出现
急腹症，尤其是有急慢性胆囊炎或者胆囊结石病史患者，均应考虑胆囊穿孔可能。

2）在急
腹症的诊断过程中，应认真采集病史，特别是一些容易忽略的既往病史。

在体格检查过程中，应仔细进行专科体查的同时，根据应予鉴别诊断的疾病进一步排除可能无关疾病。

3）不过
渡依赖辅助检查，本次两例疾病的诊断都太过充分强调了辅助检查，医师应该把疾病本身的
特点和医技检查相结合，从而减少误诊。

4）对于老年患者，具有反复发作的胆囊炎或较大
的胆囊结石如直径大于1cm结石，在炎症水肿控制后行胆囊切除，是预防胆囊穿孔的重要举措。

参考文献
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