安宁疗护之癌痛管理

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常规
科学
动态
量化
全面
疼痛评估的常态化与精细化
• 患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估，并 记录
• 动态评估，记录用药种类、镇痛效果及不良反应对疼痛患者动态 评估率≥90%
• 对门诊癌痛患者评估率≥95%
实施镇痛
• 疼痛护士应及时将疼痛评估结果与医生沟通 • 止痛治疗以药物治疗为主，非药物治疗为辅 • 止痛治疗遵循“三阶梯止痛治疗原则” • 卫生部“癌痛规范治疗示范病房” • 推荐首选的止痛药物：盐酸羟考酮缓释片
疼痛健康宣教
健康宣教 教育时机；教育内容；教育形式；教育对象 运用teach-back教育方法，对患者及家属进行全程的疼痛教育， 内容涉及疼痛原因、自我评估、药物知识、非要镇痛方法等。
癌痛出院随访内容
• 使用阿片类药物的患者，出院1-2周内随访一次 • 患者疼痛控制情况、目前疼痛评分 • 是否正确用药 • 有无不良反应 • 需要帮助的问题
护士作用 + + + + + + + +
疼痛管理的主要环节1--重视疼痛筛查
疼痛
确定疼痛强度和性质 确定是否为肿瘤急症
疼痛筛查
无痛
每次后续随访时重新筛查
预期的疼痛 事件或操作
临床操作相关的疼痛与焦虑
美国国家综合癌症网络（NCCN） —癌症疼痛管理指南 2018流程图 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Adult Cancer Pain. 2018
• 预防： 多饮水，多吃蔬菜水果等含纤维素的食物，适当运动 适量用番泻叶、麻仁丸、乳果糖、随便果等缓泻剂，阿片类药物增 加剂量时泻药也相应增加剂量;养成按时排便习惯；若患者三天未排 大便，或每天解大便但排解时干结困难，就应该给予积极的治疗
便秘的治疗
• 刺激性泻药±大便软化剂(如塞纳±多库酯，每天早晨2片，最多 8~12片/天)；聚乙二醇(6ml/8盎司水，口服，每天2次)；阿片类 药物加量时相应增加泻药剂量
首选盐酸羟考酮缓释片的理由
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口服简单、 疗效确切 方便、顺 安全性高
应性好
广谱镇痛 药无剂量
封顶
不良反应 小耐受性
好
起效迅速 方便剂量
滴定
观察记录
• 药物疗效、不良反应 • 疼痛动态变化情况 • 使用《疼痛综合评定表》
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阿片类药物的不良反应
阿片类药物不良反应：便秘
• 便秘是阿片类药物最常见的不良反应，也是阿片类药物唯一长期 不能耐受的不良反应，一旦开始应用阿片类镇痛药物，医师就应 该为其处方，预防便秘的发生
安宁疗护
之癌痛管理
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安宁疗护的概念
主
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疼痛护理管理
要
内 容
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阿片类药物的不良反应
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癌痛患者的健康教育
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安宁疗护的概念
安宁疗护起源
圣克里斯多弗安宁院 我们必须关心生命的质量，一 如我们关心生命的长度。
——西西里·桑德斯女士
安宁疗护的概念
基本概念： 安宁疗护实践以临终患者和家属为中心，以多学科协助模式进
疼痛的定义
世界卫生组织(WHO，1979年)和2018版NCCN成人癌痛指南 疼痛 定义为 ：
“疼痛是与现实或潜在的组织损伤相关，感觉/情绪不愉快的体
验，或与这些损伤相关的表述” ——疼痛是一种主观感受
病人说痛，就是痛 病人说有多痛，就有多痛
—— Margo McCaffery, 1968
疼痛－第五大生命指征
疼痛管理的主要环节1--重视疼痛筛查
癌痛筛查
有痛
确定疼痛程度和性质
疼痛强度评分
请患者描述疼痛性质
重度疼痛属于内科急症， 应立即评估
• 病因 • 病理生理 • 特殊癌痛综合征 • 确定患者对舒适 度和功能需求的期 望目标
无痛 每次后续随访时再次筛查
疼痛管理的主要环节2--科学全面的评估疼痛
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（八）水肿。 （九）发热。 （十）厌食/恶病质。 （十一）口干。 （十二）睡眠/觉醒障碍 （十三）谵妄。
疼痛是肿瘤患者最常见、最恐惧的症状
• 肿瘤患者的自觉症状中，疼痛的发生 率最高
• 癌痛是肿瘤患者最恐惧的症状之一， 往往超出对疾病的恐惧，对患者的躯 体和精神造成了巨大的伤害，甚至使 患者丧失了生存的意愿
• 如果持续1周以上
重新评估恶心的原因和严重程度；考虑阿片类药物更替
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癌行疼痛评估与止痛治疗 2.疼痛完全可以缓解，无需忍痛，忍痛无益 3.阿片类药物只要足量按时服药能有效控制疼痛，
成瘾者罕见，长期及重复用药仍然有效 4.服用镇痛药物可能出现的不良反应，告知预防措施 5.止痛药要按时使用，不可擅自停药或增、减用药量及频次 6.药物需在家中妥善保管
骨骼肌肉系统 -诱发肌肉痉挛 -交感神经活性↑，末梢伤害感 受器敏感性↑，痛觉过敏或异常 疼 凝血系统(高凝状态) -血小板粘附功能增强 -纤溶功能减弱 免疫系统 -免疫力下降 -肿瘤扩散
疼痛对机体的影响
精神情绪反应 -急性：兴奋、焦虑； -慢性：抑郁、淡漠、反应迟钝
神经内分泌及代谢(应激反应) -激素释放：儿茶酚胺、ACTH、 皮质醇、醛固酮、ADH -负氮平衡：分解类激素↑，合 成类激素↓ -水钠潴留 -糖原分解加强：血糖、酮体、 乳酸↑
• 如便秘仍持续：
评估便秘原因及严重程度，排除肠梗阻；考虑加入另一药物，如氢氧化镁，30-60ml/ 天；比沙可啶口服，2-3片/天等；盐水或辉力灌肠促动力剂，如甲氧氯普胺，1015mg，口服，4次/天。考虑到神经系统的并发症，尤其是身体虚弱的老人，限制最大 使用时长为3个月；甲基纳曲酮，皮下注射每天最大剂量为0.15mg/kg；顽固性便秘， 考虑椎管内镇痛等其他镇痛方法，减轻疼痛，缓解便秘，减少阿片类药物剂量
疼痛被列入五大生命指征 ——呼吸、血压、脉搏、体温、疼痛
消除疼痛是患者的基本人权” “慢性疼痛是一类疾病”
疼痛对机体的影响
消化系统 -恶心、呕吐 -消化功能障碍
泌尿系统 -膀胱尿道排尿无力 -反射性肾血管收缩，垂体ADH↑ 尿量↓ -尿路感染心血管系统 - 交感NS兴奋：血压↑，心率↑ -心律失常
出院患者随访获益
患者方面
1.居家疼痛患者的连续性护理服务得到保证,患者的生活质量提高。 2.患者的健康教育需求得到充分满足。
医院方面
1.提高患者的复诊率。 2.加强护患沟通，提高患者满意度。 3.便于收集居家生存期的相关科研数据。
谢谢大家
主讲人：小1猫
疼痛分类（生理病理学）
内脏性 钝痛 绞痛 痉挛痛
刀割样痛 定位不准确
躯体性 刺痛 酸痛
搏动性痛 压痛
定位准确
神经病理性疼痛 刀割样痛 麻刺痛
伴耳鸣的耳痛 电机样痛
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疼痛护理管理
癌痛规范护理管理流程
评估→实施镇痛→观察记录→健康教育 →随访
护士在疼痛管理中的重要作用
癌痛控制的主要环节 主动筛查及时发现病人疼痛症状 协助痛痛病因的诊断 疼痛评估 协助癌痛的药物治疗 药物治疗的评价（疗效，不良反应） 药物不良反应的观察，护理 心理疏导和支持 病人及家属癌痛治疗知识的宣教
行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及 社会支持等。 目的： • 缓解疼痛和其他痛苦的症状 • 提高病人终末期生活质量 • 病人临终时能够无痛苦、安宁、舒适生活 • 家属的身心健康得到维护和增强
安宁疗护指南症状管理
（一）疼痛 （二）呼吸困难 （三）咳嗽、咳痰 （四）咯血 （五）恶心、呕吐。 （六）呕血、便血 （七）腹胀。
增加心肌耗氧 -深部剧痛可兴奋副交感神经 -活动受限，血液粘滞
呼吸系统 -肌张力↑ ，膈肌功能↓，肺顺 应性↓ -呼吸浅快，通气/血流比↓，低 氧血症 -不敢用力呼吸咳嗽，肺不张、 肺炎
癌痛发生的原因
• 肿瘤压迫神经是疼痛的主要原因 • 肿瘤浸润神经、血管、肠管 • 癌骨转移，侵犯脊神经根或肋间神经 • 癌浸润到胸膜、腹膜或骨膜 • 手术和放疗造成疼痛区新的疼痛源 • 癌瘤腹腔内种植可产生腹痛 • 肠肿瘤致使消化道梗阻可致腹痛
恶心、呕吐的治疗
• 如果出现恶心、呕吐
考虑使用丙氯拉嗪，每6小时按需口服10mg；氟哌啶醇，每6-8小时按需口服0.51.0mg；或甲氧氯普胺，每6小时按需口服10-15mg。如果按需给药方案时恶心无好转， 则应按时给予止吐药，1周后改为按需给药；考虑加用5-羟色胺拮抗剂，恩丹西酮； 可考虑地塞米松、格拉司琼；对顽固性恶心呕吐加用小剂量吩噻嗪类药、抗胆碱药、 或阿瑞匹坦