危重病人的护理评估及安全管理PPT课件

主要内容
早期识别危重病人 评估内容 危重病人安全管理
评估的内容：危重病人的初期
初时的接触－最初的数分钟内 主要的问题是什么？ 根本原因是什么？
案例 一 患者：男 65岁，18:20就诊于县医院急诊，诉：胸
闷、胃部不适、疼痛......法莫替丁 vc静脉输液， 19:00患者呕吐一次，予以胃复安10mg肌注:测血压 130/85mmhg，19：50，患者胸痛加重，伴面色苍白， 出冷汗......急送icu......22:15患者死亡。
危重症患者进行评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖(快速）
系统评估：
“ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
神经系统体征
幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进
行性加重，对侧肢体偏瘫 —颞叶钩回疝 双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、
循环异常
—脑疝晚期
双侧瞳孔极度缩小，光反应消失 —桥脑损伤
神经系统体征
双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷
—脑干损伤
一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚
—动眼神经损伤 吗啡、杜冷丁、冬眠合剂 —瞳孔缩小
无反应
1
全身检查
表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠
皮肤与黏膜
皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、 水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。
如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭 等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病 人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤 弹性差；心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水 肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。
（相当于 1000ml液体中含钾最多 Kcl 3g）
速度：输入钾量应控制在20mmol/h以下
1.5g）
（约每小时补钾量应小于 Kcl
高钾血症-原因
摄入过多 排出困难 细胞内钾外移 细胞外液容积减少或血液浓缩 其他:抗癌药或ACEI使用引起的高血钾
高钾血症-临床表现
无特异性
临床意义
连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环 灌注的改变
正常温差：2 ℃ 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一 温差减小：提示病情好转，外周循环改善
HR、P
正常值：60~100次/分
监测意义：
•对心排血量的影响 •求算休克指数 •估计心肌耗氧
对心排血量的影响
CO（每分钟搏出量）=SV×HR
心血管表现
常有心动过缓或心律不齐 严重时室颤，最后心脏停搏于舒张期 典型心电图表现：
• 早期T波高尖，QT间期延长 • QRS波增宽，PR间期延长 • 血钾大于7.0mmol/L时，心电图有异常变化
高钾血症-治疗
停用：含钾药物，去除高钾原因
降低血钾浓度： 促进K+进入细胞
• 输注碳酸氢钠溶液 • 输注葡萄糖溶液及胰岛素
休克代偿期
脉搏：<100次/分，有力 血压：
SBP正常或升高 DBP升高 脉压差减低
周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少
休克抑制期
神志：淡漠，神志昏迷 口渴：严重 皮肤粘膜：苍白、发凉或冰凉，花斑 周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿
休克抑制期
脉搏：
>100次/分， 细速或摸不清
血压：SBP<90mmHg 周围循环：毛细血管充盈明显延缓 尿量：明显减少或无尿
呼吸运动观察
呼吸运动主要靠胸腹 呼吸频率：10~18次/分
呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍
常见的异常呼吸类型
哮喘性呼吸 叹息样呼吸 潮式呼吸等
呼吸急促是病情危重的独立指标 反映肺、全身及代谢异常
脉搏氧饱和度监测
原理及正常值
根据光电比色的原理，利用不同组织吸 收光线的波长不同而设计的。
正常值：96~100%
低氧血症
轻度：60-80mmHg 中度：40-60mHg 重度：< 40mmHg
PO2(80-100mmhg)
化验检查
低血糖-症状
自主神经过度兴奋症状
临床多表现为出汗、颤抖、心悸、心率 加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍 白、饥饿、流涎、肢凉震颤、收缩压轻 度升高等
机理：交感神经、肾上腺髓质释放 大量肾上腺素
低血糖-症状
神经缺糖症状：
表现为精神不振、头晕、思维迟钝、视 物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、 行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高性 痉挛、昏迷，甚至“植-做所写的，写所做的，真
实、全面
早期识别的重要性
预防原则在危重病人的管理中十分重要 早期发现危重病情，可用简单的方法解决：
给氧、呼吸治疗干预 静脉输液或者有效的止痛、止血。
为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开 始治疗提供了可能。
正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期 征兆
主要内容
早期识别危重病人
护理评估的内容（病人的护理评估）
危重病人安全管理
什么样的病人算是危重病人？
存在威胁生命的高风险疾病的病人 经过恰当的治疗有可能恢复
危重病人护理特点
病人病情重------治疗护理任务重 病情变化快------观察必须仔细 抢救频率高------各种急救物品、器械准备齐全 管道线路多------了解管道位置、作用、维
呕吐物的观察
(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。 (2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见
脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐
后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻—宿食；
高位小肠梗阻者—伴胆汁；消化道出血者—咖啡 样或血性 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。
机理：葡萄糖为脑细胞活动的主要
能源，但脑细胞糖储量有限，仅能 维持脑细胞活动数分钟
一旦发生低血糖即可有脑功能障碍
低血糖发作处理
轻症神志清醒者：
口服糖水、含糖饮料，饼干、面包等
神志不清者
忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死 亡
血糖恢复正常而神志经半小时仍不 恢复者，应考虑有脑水肿
给予20%甘露醇250ml静滴脱水治疗
血糖、
K+
Na+ Cl- Mg++
血常规、
血气、
血小板、APTT。。。
血糖
正常值：3.9~6.1mmol/L 高：对病人有危害 低：对病人的危害更直接、严重
低血糖症
定义：血糖低于3.0mmol/L （54mg/dl）而导致脑细胞缺糖的 临床综合症，可由多种病因引起
钾代谢异常
钾缺乏：体内钾总量减少 低钾血症：血清钾<3.5mmol/L
钾过多：体内总钾量增多 高钾血症：血清钾>5.5mmol/L
低钾血症-临床表现
肌无力：
四肢软弱无力 躯干、呼吸肌，呼吸困难、窒息 软瘫、腱反射减弱或消失
肠麻痹：厌食、恶心、呕吐和腹胀、肠 蠕动消失等
心肌受累：传导阻滞和节律异常
特别关注---容易得到的资 料
生命体征T、P、R、BP、SpO2
得到资料的准确性和 资料的意义提示
体温监测
正常体温：
口腔
36.3~37.2℃
腋温
36~37℃
直肠温度
36~37.5℃
昼夜有波动，一般不超过1℃
体温监测--T
监测部位：
口温
腋温
核心温度与皮肤温度差
肛温
血温
鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。。。
阿托品、麻黄碱 —瞳孔散大
神经功能评估——意识
正 常 人
意识障碍合意 正表引态、常识现意 识障 碍的 程度凡意称思起人是能识为维不意大意 混同影 障识响 碍识 乱程脑大 的障 、度清功碍 语的脑 患楚一意能。 言功 者意…般表能 表识嗜识昏昏活…可达改的 现睡模睡迷动分能疾 为变糊力病兴，的为减这，奋：综退均不种等会安状
在一定范围内，HR增加，CO增加 心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，
SV减少，CO减少 心率过慢﹤50次/分，CO减少
进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏
血压监测的意义
收缩压：收缩压反映博出量，保证血供
舒张压：舒张压反映外周阻力，维持冠状动脉灌注
压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关
Glasgow昏迷分级法
反应 记分

睁眼反应
自发睁眼 4
呼唤睁眼 3
刺痛睁眼 2
无反应
1


反应 记分
反应 记分
语言反应 回答正确 5 回答错乱 4 词句不清 3 只能发音 2 无反应 1
运动反应
按吩咐动作
6
刺痛时能定位 5
刺痛时肢体回缩 4
刺痛时肢体屈曲 3
刺痛时肢体伸直 2
呕吐物的观察
(5)颜色： 鲜红色—急性大出血时； 咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色—胆汁反流入胃； 暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。
(6)气味： 普通呕吐物—酸味； 胃内出血者—碱味； 含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味； 肠梗阻—粪臭味； 有机磷农药中毒—大蒜味。
(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。
钾
o 生理
n 细胞内钾浓度：150mmol/L n 细胞外钾浓度：
平均含钾5mmol/L
n 正常范围： 3.5-5.5mmol/L
生理作用
必需元素
细胞内最主要阳离 子
维持细胞内液渗透 压
营养肌肉组织，尤 其是心肌，协同钙 镁维持心脏正常功 能
维持酸碱平衡
调节水和体液平衡
参与细胞新陈代谢 和酶促反应
BP<90/60mmHg，MAP（平均动脉压）<60mmHg 组织灌注显著减少 高血压患者在原基础上下降40mmHg
例：休克病人观察 —神志、皮肤色泽、尿
神志：反映中枢神经系统灌注 皮肤色泽：反映皮肤灌注 尿：反映肾脏灌注
例：休克代偿期
神志：
清楚，但紧张、烦躁
口渴：明显 皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉 周围循环：毛细血管充盈正常或延缓 尿量：正常或减少
最重要的是，不要伤害病人 无损于患者为先
护理安全管理：十项内容
等级医院患者十大安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、
执行医嘱。 目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 目标五：提高用药安全 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八：防范与减少患者压疮发生。
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/3
低钾血症-临床表现
神经系统：
烦躁不安、倦怠、深腱反射消失，头晕、淡漠 神志不清，水盐代谢及酸碱平衡紊乱 （低钾性碱中毒、低钾性手足抽搐症）
血管麻痹可出现休克
低钾血症-治疗
积极治疗原发病，去除发病因素
途径：口服、静脉
浓度：每升输液中含钾量不超过40mmol/L
生理异常可以是多种因素作用的结果
（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑 加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用β受 体阻滞剂而被抑制。
量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测
纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液
协助精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实 验室检查
为修正治疗提供依据。
透析疗法：腹膜透析、血液透析（血钾>6.5mmol/L）
对抗心律失常 静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml 能缓解K+对心肌的毒性作用
血小板
低于50×10 9/L：会有出血危险
低于20×10 9/L：出血危险加大
低于10×10 9/L：易出现严重的中 枢神经系统出血、胃肠道大出血 而危及生命
主要内容
早期识别危重病人 评估内容 危重病人安全管理
危重病人安全管理
事先防范
事中控制
风险转嫁
事后救济
病人安全管理
是指患者在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不 必要伤害，主要强调降低医疗护理过程中不安全的设计、操作及其 行为，是医疗服务的基本指导思想。
尽可能减少 不能发生、不允许发生 的