超前镇痛有效性争议
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Perkin FM and Kehlet H Anesthesiology 2000;1123-1133
胆囊手术 腹股沟疝**
胆囊切除术后疼痛 (PCS) 腹股沟痛
*
样本量<50 例的研究被排除在外 ** 术后疼痛程度作为最重要的预测因素
术后镇痛技术与呼吸系统转归
荟萃分析，70项随机对照研究
术后急性疼痛转为慢性疼痛
--- 回顾性调查*
手术类型
疼痛综合征
幻肢痛 开胸术后疼痛(PTPS)
发生率
30 %~ 81% > 50%
截肢术 开胸手术**
乳腺手术**
乳腺切除术后疼痛 (PMPS)
疤痕痛 11% ~ 57% 幻觉痛13% ~ 24% 上肢肩部疼痛12-51%
3 %~ 56% 总体为11.5% ( 0 ~ 37%)
Dahl, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2004, 17:485–489.
三篇超前镇痛有效性综述的比较
疼痛评分 硬膜外镇痛 Moiniche等 － Dahl等 － Ong等 ±
局部麻醉
NMDA拮抗剂
－
－
－
－
±
－
NSAID
阿片类药物
－
－
－
－
±
－
－不支持超前镇痛；±支持与不支持比例相当
组织损伤/炎症—神经元敏感性增高表现：
兴奋性感受野扩大，以致脊髓神经元对伤 害性区域之外的刺激发生反应 对阈上刺激反应增强，持续时间延长
神经元兴奋阈值降低，致使正常时无伤害 性的刺激可激活传递伤害性信息的神经元
超前镇痛的概念
Preemptive analgesia
在伤害性刺激之前一段时间内给予 有效的镇痛措施，以限制疼痛引起 的神经生理反应，并维持足够的镇 痛时间，阻断长时程痛觉感应的变 化
Ballantyne JC, et al. Anesth Analg 1998;86:598–612
硬膜外镇痛降低术后心梗发生率: 一项荟萃分析
11项随机对照研究, n = 1173, MEDLINE 1966-1998, 硬膜外镇痛时间 > 24 h
•
• •
硬膜外镇痛 vs 静脉镇痛 手术类型：血管手术，主动脉手术，大的腹部手术， 高危患者手术 硬膜外阻滞 - 术后心梗发生率更低 - 与腰段硬膜外镇痛相比，胸段硬膜外镇痛的术后心梗发生率更低• 术后心梗总体发生率= 6.3 %, 总体死亡率= 3.3 %, 组间死亡率无显著差异
Ong, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2005, 18:485–489.
Ong等-超前镇痛有效性分析
2005年系统性综述与Moiniche和Dahl等相反的结论
研究结论表明: 静脉注射NMDA受体拮抗剂或阿片类 药物超前镇痛支持和不支持的比例大体相当；预先 静脉注射阿片类药物实际上有降低术后VAS评分的
硬膜外阻滞，肋间阻滞，胸膜阻滞，切口浸润，全身应用 阿片类药物 FEV1, FVC, PEFR, PAO2, 肺不张, 肺部感染, 肺部并发症
硬膜外阻滞（局麻药，阿片类药物）降低肺部并发症发生率（结论 尚不十分明确） 肋间阻滞 – 似乎可以改善呼吸系统预后
术后硬膜外镇痛可以显著降低呼吸系统发病率
Moiniche等-超前镇痛有效性分析
1983-2000年 80篇超前镇痛的随机对照研究(RCT）
比较3761例术前与术后镇痛对术后24h疼痛评分，其中1964
例通过术前静注 NSAIDs 、单次硬膜外、静脉注射 NMDA 受体拮
抗剂或阿片类药物及外周神经局部阻滞等方法进行超前镇痛, 分析认为任何一种镇痛方法的应用时点都不影响疼痛控制的 质量，提示超前镇痛并不比切皮后的镇痛处理更加优越。
Moiniche等, Curr Opin Anaesthesiol. 2002, 15:435–441.
Dahl等-超前镇痛有效性分析
2001–2004年增加了超前镇痛30篇新RCT
分析结果显示:30篇新文献中有13篇支持超前镇
痛，17篇显示超前镇痛并无优越性，
结论: 进一步确认Moiniche 等的分析报告，即
趋势，似乎支持阿片类药物通过中枢机制诱导产生
急性耐受和痛觉高敏的报道。
“…心脏高风险患者应采用硬膜外术后镇痛，且这种镇痛技术应得到更进一步的推广”
Beattie WS et al Anesth Analg 2001;93:853-8
299 项随机对照研究
在3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCA（硬膜 外单纯使用吗啡除外）
对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEA（但PONV和运动阻 滞发生率更高，瘙痒发生率更低） 硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物
Ong CK,Anesth Analg. 2005,100:757-773.
Ong等-综述超前镇痛的有效性比较
镇痛药物消耗 首次补救镇痛用药时间
＋ ＋
硬膜外镇痛
＋ ＋
局部麻醉
NMDA拮抗剂
±
＋
±
＋
NSAID
阿片类药物
－
±
Ong CK,Anesth Analg. 2005,100:757-773
±支持与不支持比例相当 ＋支持预先镇痛
Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.
超前镇痛的概念
Preemptive analgesia
从广义而言，超前镇痛是针对伤害性刺 激在整个围术期都使得神经系统敏感化， 从狭义而言,超前镇痛则是对手术的一小 阶段，如手术期间和术后一段时间内， 阻断伤害性信息导致中枢敏感化作用
超前镇痛就是在伤害性信息出现前就给予镇痛 措施，目的是限制疼痛引起的神经生理反应。
1983年 Woolf 等研究
Preemptive analgesia
发现在给予实验动物伤害性刺激之前
阻断刺激的传入可以有效减少或消除 中枢敏化， 进一步发展并提出超前镇痛和外周敏 化的概念
Woolf CJ. Nature.1983,306:686-688.
超前镇痛
Preemptive analgesia
有效性存在明显争议
Taylor BK, Brennan TJ. J Pain 2000,1:77-84 Moiniche S.Anesthesiology. 2002，96:725-741 Dahl JB.Acta Anaesthesiol Scand. 2004，48:1130-1136. Ong CK. Anesth Analg. 2005,100:757-773.
在降低术后疼痛评分 和 术后补充镇痛药物的需求上
超前镇痛并不优于术后镇痛。
Dahl, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2004, 17:485–489.
Ong等-超前镇痛有效性分析
2005年系统性综述与Moiniche和Dahl等相反的结论
分析-66篇RCT文献，3261位患者超前镇痛方 法与Moiniche 等文献中方法基本相同 评价-指标包括术后最初24–48h患者的疼痛 强度、总镇痛药物需求量，以及给予首次补 救镇痛药物的时间等三项指标
•
局部组织损伤/炎症-疼痛介质大量产生和聚集末梢痛觉过敏 神经末梢/根受感染、损伤、切断、压迫或牵拉 后-受损神经芽生-痛觉神经感受器和轴索过敏而 产生异常兴奋
阻断/减轻炎性介质的作用可消除或减轻神经末梢过敏 反应，这是临床上使用非类固醇类抗炎药和局麻药的理论
•
基础之一
2. 中枢性痛觉过敏
◆ 急 性 疼 痛 发 生 机 制
“总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型 的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉PCA。”
在急性疼痛治疗中
超前镇痛或预先镇痛
（preemptive
analgesia）
临床常提及的治疗方法
Woolf CJ, Chong MS. Anesth Analg. 1993,77:362-379. 2． Katz J, Cohen L. Anesthesiology. 2004,101:169-174.
超前镇痛
A meta-analysis
从近几年超前镇痛三篇代表性荟萃分析中
可以很容易地了解这种争议（表1）
Moiniche S.Anesthesiology. 2002，96:725-741 Dahl JB.Acta Anaesthesiol Scand. 2004，48:1130-1136. Ong CK. Anesth Analg. 2005,100:757-773.
超前镇痛
有效性争议
超前镇痛的概念
Preemptive analgesia
指任何减少伤害性刺激传入中枢 防止或抑制中枢敏化（central sensitization）和/或外周敏化 （peripheral sensitization）的治疗 达到抑制或消除手术创伤后疼痛 减少镇痛药的用量
1986年 Woolf & Wall等
Preemptive analgesia
发表第一篇超前镇痛的动物实验研究 关于超前镇痛的是否有效？ 临床和动物实验研究结果也存在差异 究其原因，可能在于对手术疼痛病理 生理过程以及超前镇痛概念的认识不全 面有关。
Woolf CJ,Wall PD. J Neurosci. 1986，6:1433-1442.
Dahl JB,Moiniche S BrMed Bull. 2004,71:13-27.
超前镇痛目的
伤害性刺激引起一系列神经生理反应，使外周 和中枢神经敏感化，造成随后的伤害性刺激性 引起更大的疼痛(疼觉过敏，Hyperalgesia)， 或者之前非伤害性刺激也能诱发痛觉感受(痛 觉异常,Allodynia).
26.2%
加拿大一项对180例患者的调查显示2
31% ~ 55% 20 %~ 21%
美国一项对175例患者的调查显示3
中度-重度疼痛（24 h） 重度疼痛（24 h）
60% 20%
1McGrath 2Watt-Watson
B et al. Can J Anesth 2004;51:886–91 J et al. J Nurs Management 2004;12:153–61 3Pavlin DJ et al. J Clin Anesth 2004;16:200–6
中度，重度或极度疼痛 65.0%
1Dolin 2Apfelbaum
SJ et al. Br J Anaesth 2002;89:409–23 JL et al. Anesth Analg 2003;97:534–40
目前术后疼痛治疗-镇痛不全
加拿大一项对 5,703例患者的调查显示1
接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为 中度至重度疼痛的患者 重度疼痛（术后24 h） 重度疼痛（术后7天）
.
Ong等-超前镇痛有效性分析
2005年系统性综述与Moiniche和Dahl等相反的结论
研究结论表明: 硬膜外超前镇痛对三项评价指标，
都有明显改善--减少VAS评分25%，减少术后总镇痛
药物需求58% 预先外周神经局部浸润和静脉注射NSAIDs可以减少 镇痛药物需求、延长给予首次补救镇痛药物的时SP 世界疼痛大会 2002
术后疼痛治疗
目前仍不完善— 镇痛不全
术后疼痛治疗目前仍不完善--镇痛不全
对165项国际性研究的调查显示
中-重度疼痛 （静息时） 中-重度疼痛 （活动时） 重度疼痛
29.7% 32.2% 10.9%
美国的一项调查（250例患者）显示
即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛 ~80.0%
Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.
急性疼痛的发生机制
外周神经—外周神经疼痛
外周敏化（peripheral sensitization）
中枢神经—中枢性痛觉过敏 中枢敏化（central sensitization）
1. 神经末梢疼痛
◆ 急 性 疼 痛 发 生 机 制
超前镇痛有效性争议
预防性镇痛的研究现状
佘守章
广州市第一人民医院麻醉科(510180)
急性疼痛治疗
术后疼痛治疗目前仍不完善—镇痛不全
超前镇痛有效性争议 预防性镇痛的研究现状
疼痛治疗的最新观点
疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状
药物治疗是疼痛治疗中最主要部分 未来的疼痛治疗药物应更加靶向化， 量效关系呈线性，作用时间更持久
胆囊手术 腹股沟疝**
胆囊切除术后疼痛 (PCS) 腹股沟痛
*
样本量<50 例的研究被排除在外 ** 术后疼痛程度作为最重要的预测因素
术后镇痛技术与呼吸系统转归
荟萃分析，70项随机对照研究
术后急性疼痛转为慢性疼痛
--- 回顾性调查*
手术类型
疼痛综合征
幻肢痛 开胸术后疼痛(PTPS)
发生率
30 %~ 81% > 50%
截肢术 开胸手术**
乳腺手术**
乳腺切除术后疼痛 (PMPS)
疤痕痛 11% ~ 57% 幻觉痛13% ~ 24% 上肢肩部疼痛12-51%
3 %~ 56% 总体为11.5% ( 0 ~ 37%)
Dahl, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2004, 17:485–489.
三篇超前镇痛有效性综述的比较
疼痛评分 硬膜外镇痛 Moiniche等 － Dahl等 － Ong等 ±
局部麻醉
NMDA拮抗剂
－
－
－
－
±
－
NSAID
阿片类药物
－
－
－
－
±
－
－不支持超前镇痛；±支持与不支持比例相当
组织损伤/炎症—神经元敏感性增高表现：
兴奋性感受野扩大，以致脊髓神经元对伤 害性区域之外的刺激发生反应 对阈上刺激反应增强，持续时间延长
神经元兴奋阈值降低，致使正常时无伤害 性的刺激可激活传递伤害性信息的神经元
超前镇痛的概念
Preemptive analgesia
在伤害性刺激之前一段时间内给予 有效的镇痛措施，以限制疼痛引起 的神经生理反应，并维持足够的镇 痛时间，阻断长时程痛觉感应的变 化
Ballantyne JC, et al. Anesth Analg 1998;86:598–612
硬膜外镇痛降低术后心梗发生率: 一项荟萃分析
11项随机对照研究, n = 1173, MEDLINE 1966-1998, 硬膜外镇痛时间 > 24 h
•
• •
硬膜外镇痛 vs 静脉镇痛 手术类型：血管手术，主动脉手术，大的腹部手术， 高危患者手术 硬膜外阻滞 - 术后心梗发生率更低 - 与腰段硬膜外镇痛相比，胸段硬膜外镇痛的术后心梗发生率更低• 术后心梗总体发生率= 6.3 %, 总体死亡率= 3.3 %, 组间死亡率无显著差异
Ong, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2005, 18:485–489.
Ong等-超前镇痛有效性分析
2005年系统性综述与Moiniche和Dahl等相反的结论
研究结论表明: 静脉注射NMDA受体拮抗剂或阿片类 药物超前镇痛支持和不支持的比例大体相当；预先 静脉注射阿片类药物实际上有降低术后VAS评分的
硬膜外阻滞，肋间阻滞，胸膜阻滞，切口浸润，全身应用 阿片类药物 FEV1, FVC, PEFR, PAO2, 肺不张, 肺部感染, 肺部并发症
硬膜外阻滞（局麻药，阿片类药物）降低肺部并发症发生率（结论 尚不十分明确） 肋间阻滞 – 似乎可以改善呼吸系统预后
术后硬膜外镇痛可以显著降低呼吸系统发病率
Moiniche等-超前镇痛有效性分析
1983-2000年 80篇超前镇痛的随机对照研究(RCT）
比较3761例术前与术后镇痛对术后24h疼痛评分，其中1964
例通过术前静注 NSAIDs 、单次硬膜外、静脉注射 NMDA 受体拮
抗剂或阿片类药物及外周神经局部阻滞等方法进行超前镇痛, 分析认为任何一种镇痛方法的应用时点都不影响疼痛控制的 质量，提示超前镇痛并不比切皮后的镇痛处理更加优越。
Moiniche等, Curr Opin Anaesthesiol. 2002, 15:435–441.
Dahl等-超前镇痛有效性分析
2001–2004年增加了超前镇痛30篇新RCT
分析结果显示:30篇新文献中有13篇支持超前镇
痛，17篇显示超前镇痛并无优越性，
结论: 进一步确认Moiniche 等的分析报告，即
趋势，似乎支持阿片类药物通过中枢机制诱导产生
急性耐受和痛觉高敏的报道。
“…心脏高风险患者应采用硬膜外术后镇痛，且这种镇痛技术应得到更进一步的推广”
Beattie WS et al Anesth Analg 2001;93:853-8
299 项随机对照研究
在3天的观察内，各种联合用药用于硬膜外镇痛的疗效均优于静脉PCA（硬膜 外单纯使用吗啡除外）
对于静息痛和非静息痛来说，持续输注效果均优于PCEA（但PONV和运动阻 滞发生率更高，瘙痒发生率更低） 硬膜外联合应用局麻药和阿片类药物的效果优于硬膜外单纯应用阿片类药物
Ong CK,Anesth Analg. 2005,100:757-773.
Ong等-综述超前镇痛的有效性比较
镇痛药物消耗 首次补救镇痛用药时间
＋ ＋
硬膜外镇痛
＋ ＋
局部麻醉
NMDA拮抗剂
±
＋
±
＋
NSAID
阿片类药物
－
±
Ong CK,Anesth Analg. 2005,100:757-773
±支持与不支持比例相当 ＋支持预先镇痛
Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.
超前镇痛的概念
Preemptive analgesia
从广义而言，超前镇痛是针对伤害性刺 激在整个围术期都使得神经系统敏感化， 从狭义而言,超前镇痛则是对手术的一小 阶段，如手术期间和术后一段时间内， 阻断伤害性信息导致中枢敏感化作用
超前镇痛就是在伤害性信息出现前就给予镇痛 措施，目的是限制疼痛引起的神经生理反应。
1983年 Woolf 等研究
Preemptive analgesia
发现在给予实验动物伤害性刺激之前
阻断刺激的传入可以有效减少或消除 中枢敏化， 进一步发展并提出超前镇痛和外周敏 化的概念
Woolf CJ. Nature.1983,306:686-688.
超前镇痛
Preemptive analgesia
有效性存在明显争议
Taylor BK, Brennan TJ. J Pain 2000,1:77-84 Moiniche S.Anesthesiology. 2002，96:725-741 Dahl JB.Acta Anaesthesiol Scand. 2004，48:1130-1136. Ong CK. Anesth Analg. 2005,100:757-773.
在降低术后疼痛评分 和 术后补充镇痛药物的需求上
超前镇痛并不优于术后镇痛。
Dahl, et al. Curr Opin Anaesthesiol. 2004, 17:485–489.
Ong等-超前镇痛有效性分析
2005年系统性综述与Moiniche和Dahl等相反的结论
分析-66篇RCT文献，3261位患者超前镇痛方 法与Moiniche 等文献中方法基本相同 评价-指标包括术后最初24–48h患者的疼痛 强度、总镇痛药物需求量，以及给予首次补 救镇痛药物的时间等三项指标
•
局部组织损伤/炎症-疼痛介质大量产生和聚集末梢痛觉过敏 神经末梢/根受感染、损伤、切断、压迫或牵拉 后-受损神经芽生-痛觉神经感受器和轴索过敏而 产生异常兴奋
阻断/减轻炎性介质的作用可消除或减轻神经末梢过敏 反应，这是临床上使用非类固醇类抗炎药和局麻药的理论
•
基础之一
2. 中枢性痛觉过敏
◆ 急 性 疼 痛 发 生 机 制
“总之，无论使用何种镇痛药物，采用哪一硬膜外节段，用于何种类型 的疼痛，硬膜外术后镇痛均优于静脉PCA。”
在急性疼痛治疗中
超前镇痛或预先镇痛
（preemptive
analgesia）
临床常提及的治疗方法
Woolf CJ, Chong MS. Anesth Analg. 1993,77:362-379. 2． Katz J, Cohen L. Anesthesiology. 2004,101:169-174.
超前镇痛
A meta-analysis
从近几年超前镇痛三篇代表性荟萃分析中
可以很容易地了解这种争议（表1）
Moiniche S.Anesthesiology. 2002，96:725-741 Dahl JB.Acta Anaesthesiol Scand. 2004，48:1130-1136. Ong CK. Anesth Analg. 2005,100:757-773.
超前镇痛
有效性争议
超前镇痛的概念
Preemptive analgesia
指任何减少伤害性刺激传入中枢 防止或抑制中枢敏化（central sensitization）和/或外周敏化 （peripheral sensitization）的治疗 达到抑制或消除手术创伤后疼痛 减少镇痛药的用量
1986年 Woolf & Wall等
Preemptive analgesia
发表第一篇超前镇痛的动物实验研究 关于超前镇痛的是否有效？ 临床和动物实验研究结果也存在差异 究其原因，可能在于对手术疼痛病理 生理过程以及超前镇痛概念的认识不全 面有关。
Woolf CJ,Wall PD. J Neurosci. 1986，6:1433-1442.
Dahl JB,Moiniche S BrMed Bull. 2004,71:13-27.
超前镇痛目的
伤害性刺激引起一系列神经生理反应，使外周 和中枢神经敏感化，造成随后的伤害性刺激性 引起更大的疼痛(疼觉过敏，Hyperalgesia)， 或者之前非伤害性刺激也能诱发痛觉感受(痛 觉异常,Allodynia).
26.2%
加拿大一项对180例患者的调查显示2
31% ~ 55% 20 %~ 21%
美国一项对175例患者的调查显示3
中度-重度疼痛（24 h） 重度疼痛（24 h）
60% 20%
1McGrath 2Watt-Watson
B et al. Can J Anesth 2004;51:886–91 J et al. J Nurs Management 2004;12:153–61 3Pavlin DJ et al. J Clin Anesth 2004;16:200–6
中度，重度或极度疼痛 65.0%
1Dolin 2Apfelbaum
SJ et al. Br J Anaesth 2002;89:409–23 JL et al. Anesth Analg 2003;97:534–40
目前术后疼痛治疗-镇痛不全
加拿大一项对 5,703例患者的调查显示1
接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为 中度至重度疼痛的患者 重度疼痛（术后24 h） 重度疼痛（术后7天）
.
Ong等-超前镇痛有效性分析
2005年系统性综述与Moiniche和Dahl等相反的结论
研究结论表明: 硬膜外超前镇痛对三项评价指标，
都有明显改善--减少VAS评分25%，减少术后总镇痛
药物需求58% 预先外周神经局部浸润和静脉注射NSAIDs可以减少 镇痛药物需求、延长给予首次补救镇痛药物的时SP 世界疼痛大会 2002
术后疼痛治疗
目前仍不完善— 镇痛不全
术后疼痛治疗目前仍不完善--镇痛不全
对165项国际性研究的调查显示
中-重度疼痛 （静息时） 中-重度疼痛 （活动时） 重度疼痛
29.7% 32.2% 10.9%
美国的一项调查（250例患者）显示
即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛 ~80.0%
Kissin I. Anesthesiology.2000,93:1138-1143.
急性疼痛的发生机制
外周神经—外周神经疼痛
外周敏化（peripheral sensitization）
中枢神经—中枢性痛觉过敏 中枢敏化（central sensitization）
1. 神经末梢疼痛
◆ 急 性 疼 痛 发 生 机 制
超前镇痛有效性争议
预防性镇痛的研究现状
佘守章
广州市第一人民医院麻醉科(510180)
急性疼痛治疗
术后疼痛治疗目前仍不完善—镇痛不全
超前镇痛有效性争议 预防性镇痛的研究现状
疼痛治疗的最新观点
疼痛是一种疾病，而不仅仅是一种症状
药物治疗是疼痛治疗中最主要部分 未来的疼痛治疗药物应更加靶向化， 量效关系呈线性，作用时间更持久