非医嘱导致后果承诺书

非医嘱导致后果承诺书
本人（姓名），身份证号码：__________，联系电话：__________，
现就以下事项作出承诺：
1. 我已充分了解并认识到未经医生专业指导和建议，自行采取任何医
疗行为或使用任何药品、保健品可能带来的风险和后果。

2. 我在此郑重声明，本人在未经医生明确医嘱的情况下，自行采取了
以下医疗行为或使用了以下药品/保健品：
- 医疗行为/药品/保健品名称：__________；
- 采取/使用时间：__________；
- 采取/使用原因：__________。

3. 我明白并接受，因本人未遵循医嘱而进行的上述医疗行为或使用药
品/保健品，可能对我的健康造成不利影响，包括但不限于身体不适、
疾病加重、药物副作用等。

4. 我自愿承担因未遵循医嘱而进行的上述医疗行为或使用药品/保健
品所可能产生的一切后果和责任，包括但不限于医疗费用、治疗费用、误工损失等。

5. 我保证在今后的医疗行为中，将严格遵守医生的医嘱，不擅自更改
治疗方案或使用未经医生同意的药品/保健品。

6. 本承诺书是本人自愿签署，不存在任何强迫或误导。

本人已充分理
解本承诺书的内容，并愿意承担相应的法律责任。

7. 本承诺书一式两份，本人保留一份，另一份交由医疗机构或相关方
备案。

承诺人签名：__________
日期：__________
（注：本承诺书模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

）。