用实际病例讲临床思维

• 体型矮小，是什么原因？①身体稍矮小，匀称——遗传或营养 因素；②身体明显矮小，但躯干、四肢和头部比例对称——垂 体性侏儒；③婴儿面容，下半身短，上半身长——克汀病（甲 状腺功能减退）；④躯干骨长度正常，而四肢明显短小，下半 身显著比上半身短；脊柱前凸，腹部前挺，臀部后蹶，手指粗 短——软骨发育障碍；⑤女性，身体矮胖，有盾甲状胸——卵 巢发育不全症。先天性遗传缺陷症。
• 上午11时我前往诊视，见病人消瘦、衰弱，查体发现上腹部 有明显胃型（早餐后已三小时），胃肠蠕动活跃。 根据病史和查体，印象诊断是： 上肠系膜动脉综合征 • 妇科主任医师很诧异地说：怎么没听说过有这种病？她学解 剖时肯定学过这些解剖关系，但可能忘记了
局部解剖位置示意图
胃
十 二 指 肠
上肠系膜动脉
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据
• 削弱医生离开设备独立思考的能力
• 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和 漏诊率并没有相应的下降，甚至反而有所上升。
Kirsch, Schafii 1996报道
各年100例病理与临床诊断比较
不同专科疾病间的相互影响
仅从心血管病角度看：
冠心病与糖尿病
心血管病与脑血管病、 冠心病与甲状腺疾病、
冠心病与贫血、真性红细胞增多等血液病、
冠心病与肺心病、 心绞痛与胆囊胆管病、
高血压与心脏病、肾脏病、
炎症感染与心血管病、 睡眠呼吸暂停与高血压、心脑血管病、糖尿病 心脏与心理，等等
其中 50年代
31.3 %
28.7 %
60年代 29.1 %
70年代 80年代 36.7 % 32.5 %
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍各有 其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，6070％ 病例靠它得出正确诊断 要了解高新技术，但不迷信它，不依赖它 正确诊治是认真进行了临床思维的结果
侧 面 示 意 图
脊柱
病例(续)
• 因左髂总静脉经腰椎前和右侧髂总动脉之后，最易受压迫
• 且与下腔静脉相交角度小
• 致左下肢静脉回流受到限制
• 故对此种患者应特别注意检查下肢，必要时应记录双侧下 肢各标测部位的周径，如突然发现一侧大于另一侧而找不 出其他原因，即应高度警惕 • 下肢静脉血栓形成可无明显症状，但却常潜伏着重大的、 甚至致死性危险
• 步态蹒跚，是肌肉关节问题还是帕金森征（包括运动障碍、震 颤和肌肉僵直，碎步）。 • 驼背，是骨质疏松（背部隆起）、骨关节病（活动僵硬）、脊 椎骨折（功能受限、疼痛）、鸡胸(胸骨突出)，还是库兴综合 征的“水牛背”（后颈部软组织隆起）； • 面貌异常，是马方综合征（仅颚弓高）、甲状腺功能低下、肢 端肥大症（眉弓及下颏均高）或是其他遗传缺陷性疾病。 • 有无颜面神经瘫痪。 • 皮肤。有无潮湿、苍白、灰暗、黄疸、紫绀、肢冷。 • 毛发分布是否正常。 • 发音是否正常（嘶哑、鼻音）。 这些再次表明，在刚与病人接触时，查体就已经开始了。
就诊晚，症状显露多，诊断易，但疗效差
• 病情资料不完整（需要探索） • 临床表现的多样性（需要分析） • 个体差异性（防止一般性、公式化）
临床工作的特点（2）
• 教科书上的描述代表大多数患者的共性
社区医生要解决的是眼前这个病人的问题
病情大体上与教科书符合，
但常有出入，甚至很不符合
例如：
腹痛腹泻脓血便伴里急后重——痢疾 但有一次大便也没有的中毒性痢疾 寒战高热咳嗽铁锈痰——肺炎 但老年肺炎可无上述表现，而有神志障碍
用实际病例讲 临床思维
一分为二看专科
• 人体是一个高度统一的有机体，体内各器官、系统间 存在着密不可分的相互联系。 • 不了解整体，就不利于对某个局部的深入理解。 • 不懂得正常人体就不能很好地了解疾病。 • 对某一专科以外的病如果不大了解，也会不利于对某 一专科或某一种病的深入研究。 • 必须首先是一个医生，然后才谈得上是一个专攻什么 问题的医生。
基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应用， 对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用
• 男性65岁，5年前心梗搭桥术后。因肺炎迁延不愈，卧 床1月余。病情好转试图起床，突发憋气、紫绀、死 亡…… 什么问题？
（肺栓塞）
血栓来自？ （下肢） 哪一侧多见？ 为什么？
下腔静脉 腹主动脉 右髂总动脉 左髂总静脉
• 不善于在若干个可能的假设之间比较，而习惯于在 稍微了解到一点情况后，就想当然地下单一的结论。 • 由于在结论前缺乏广泛地分析思考的过程，这种做 法就很容易造成误诊误治。
跟随学习
上级医生来会诊时 陪送病人转诊时
主要学习 他们诊治病人过程中的思路
不是“怎么诊治？” 而是“为什么要这样处理？”
案例—— 运用解剖学知识
女性56岁，左侧卵巢肿瘤行手术，做了双侧卵巢、输卵管、 子宫及大网膜切除。因部分淋巴结有转移，经治医生给患者 安排高蛋白饮食，希望病人加强营养，以便尽早开始化疗。 病人进食后持续腹胀腹痛。医生先后给予几种助消化药、解 痉挛药及促胃肠蠕动药，并由护士搀扶散步，均无缓解，活 动后腹痛反而加重。
（一）医生的一般知识
（二）基础医学知识
（三）收集病史的技巧 （四）医生的查体技术 （五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解 （六）实事求是的思维模式
（一）医生的一般知识
老演员为何如此形象
• 女性，78岁，著名戏剧演员。家属称她患抑郁症20余 年，10年前做过左侧乳腺根治术，
• 患者自称:“我没病”。查体发现：患者面貌臃肿、说 话低沉缓慢、反应迟钝，与一般老演员形象差距甚大。 左臂粗大肿胀，非压陷性；双下肢肿胀，亦非压陷性， 膝反射消失。
• 从本例看，首先是患者面容、神态等引起注意。发现 左臂粗大及非压陷性肿胀，用乳腺术后淋巴回流障碍 解释合理的，但结合全身情况和下肢非压陷性肿胀考 虑，强力提示粘液水肿。 • 回顾患者以往的“抑郁症”，可能由于身体健康状况 及形象的显著改变，导致情绪低落，并非真正的抑郁 症。只有通过细致的观察和深入的分析，才能查出真 实病因，获得显著疗效。
年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率
1959 52%
1969 54%
0%
0%
3%
7%
12 %
1979 64%
1989 75%
30%
77% 23%
12 %
11 %
Medicine,1996,75(1):29
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
临床诊断与病理诊断比较
临床误诊总率为
• 考虑：左臂粗大肿胀，为乳腺术后淋巴回流障碍所 致，但双下肢非压陷性肿胀与手术肯定无关。结合 患者外貌、语音、动作等特殊表现，怀疑粘液水肿。 经作甲腺功能检查：证实甲状腺功能减低。给予甲 状腺素治疗后，明显好转。随着甲状腺功能恢复， 下肢肿胀消失，患者面貌接近正常老年人，情绪正 常，语音语速正常，能唱戏。
老年病人术后心率快的原因
老年、盛夏、宴会，大吃海鲜-- 剧烈腹痛，呕吐 诊断：坏死性肠梗阻，急症手术，肠切除
术后心率120-130/分，诊断：心衰？
西地兰0.4mg×3次，无好转 100-120滴/分输入林格液，30分钟心率复常 水和电解质失衡（围手术期常见问题）
临床思维的根据
病例
• 20岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉感冒
• 热病容，体温 39.5，白细胞 15000，中性 90 %
• 手指末端散在黑色坏死灶
诊断：败血症（原因？）
• 阴毛扎手/大量脓性白带 • 三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 诊断：多发性脑脓肿 在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史
（二）基础医学知识
（三）收集病史的技巧
诊断疾病本质上是一种探索过程： - 不是简单地听病人讲述和记录 - 不是按照某种表格的顺序做老一套的询问和填写 - 应充分运用所有知识，调动全部感知能力，高度注意地从 病人的体型、姿态、面色、语调、表情等方面，筛取各种 可能有意义的资料，进行及时分析思考---包括社会特性和 个人性格
• 动作、语音、语速---病情轻重
• 表达方式---性格 • 面色---什么病 • 陪同人---家庭是否幸福
进一步思考
• 体型高大，到底是正常还是异常，有没有可能是巨人症。
• 体型瘦高，是营养缺乏、遗传因素、还是疾病。是不是马方 (Marfan)综合征（身材高，双臂平伸宽度大于身高，手指细长， 脊柱后凸前胸畸形，颚弓高，视力差——晶体半脱位）。
跨科知识很重要
一些局部性专科如眼科、耳鼻喉科、口腔科、妇产科、 皮肤科医师也应了解：有些局部的阳性体征实际上可 能是某种全身性疾病如: 红斑狼疮 白塞综合征(Behcet‘s syndrom) 马方综合征(Marfan’s syndrom) 或内脏肿瘤的局部表现甚至首发征象 • 有不少内科疾病是首先被其他专科内有经验的医师查 出和确诊的
不要把目光过多集中在高新仪器上， 不要只重视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断的基本功、 实事求是的态度、逻辑思维能力都 是非常重要的。
邓家栋
邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
临床工作的特点（1）
• 疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行 就诊早，疗效好，但症状显露少，诊断难
其间无不存在错综复杂的关系
病人为什么找医生
• 病人是因为感到不适、发现异常情况才来找医生 • 病因多种多样,不限何科
• 医生的任务是弄清他有什么病，怎么治
其间是一个十分复杂的过程
基层医生最常见的误区是：
• 没有仔细收集病史，没有仔细查体，没有认真考虑为什么 会出现这些症状体征。 • 往往将某种症状、体征或化验结果简单地等同于某疾病， • 不习惯全方位的“开放性”思维， • 没有认真分析不同疾病中类似症状体征之间的细微区别。
病例
• 中年男病人在妻子陪同下来，诉血压高
• 医生看他：胖，颈短，面紫红，说话鼾音 • 问：睡眠好吗？答：很好 • 妻子说：他沾枕头就着 • 问：打呼吗？打的厉害。 • 憋气吗？经常半天不喘气，都怕他憋过去了 • 医生心里明白了，不是一般高血压 • 是阻塞性睡眠呼吸暂停
病例
• 女性39岁，教师，平日体健。近3个月来觉特别口干、躁热， 需常大量喝凉开水和冷饮；多尿，给学生上一节课（45分钟） 即需小便，排出尿量较多，晚间饮水也多，夜尿3次以上（既 往无）。 • 查体：一般情况良好，无脱水征，血压心率正常；血常规正常， 尿常规：除比重低外，无异常；血生化：正常；多种肿瘤标记 物（－），性激素水平正常，甲状腺功能正常。月经正常，性 欲及性功能无改变。 • 我问：发病时有什么特殊情况吗？她说没有。我问：有没有什 么不愉快的事情？眼看病人当即表情沉重说：有。“能说什么 事吗？”“就是我的哥哥死了。”“他多大年纪？”“比我大 两岁。”“什么病死的？”“车祸。”病人眼圈发红、流泪、 哭了 • 她没对医生说起过这事，医生也从来没问过这些。
应该贯彻在诊断治疗的全过程中
临床思维建立的基础
正确的临床思维来源于实践
• 从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是医师掌握 临床思维的过程
• 从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行临床思维 的根据 • 临床思维的“精髓”，是对病史和查体的各种情况都从机 理上考虑一个：
“为什么？！”
临床思维的要点
认真地收集病史，仔细做身体检查，以自己亲手得来的 材料为基础，辅以必要的特殊检查，用自己的头脑进行 综合分析思考才能做出正确诊断和处理。
诊断从病人出现时开始
要“善观气色”
• 第一眼---性别、体型、大致年龄 • 穿着---生活水平、职业特点 • 口音---哪里人、生活饮食习惯 • 谈吐、语汇---文化程度 • 表情、神态、语调---情绪、心理
临床工作的特点（3）
• 病程发展难预料 同样疾病，同样治疗，有患者顺利治愈，有患者病情反 复，也有疗效不佳 社区医生事先不能断言某患者治疗效果一定好或坏
因此，严密观察监测，随时修正方案十分重要
如何学会临床思维
• 运用自己已有的知识、经验，通过认真收集材料， 对疾病现象进行 分析、综合、比较、辨别、推理、判断 “去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里” （毛泽东）
上肠系膜动脉综合征
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胃
十 二 指 肠
上肠系膜动脉
正常
被压瘪
十 二 指 肠
• 病人不是消化不良、胃肠痉挛或胃肠动力不足；是因管腔 外压迫所致的机械性梗阻。促进蠕动反而会加重腹痛。只 有用餐后胸膝位的治疗方法，使内脏上移、加大上肠系膜 动脉与腹主动脉的夹角，减少对十二指肠的压迫，才能缓 解十二指肠壅积 • 停药，试行每餐后胸膝位15-30分钟。此后患者腹痛消失， 食欲恢复正常，体重稳定增高。顺利地开始化疗，病情逐 渐好转